DISCUSSION
最近、経口および外用のカルシウム拮抗薬（CCB）は内肛門括約筋を緩め肛門安静圧を下げることがわかってきている。 内肛門括約筋の緊張を維持するためには、L型カルシウムチャネルを介したカルシウムの輸送が重要である。 一酸化窒素を放出することで安静時肛門緊張を低下させるトリ硝酸グリセリルとは対照的に、ニフェジピン（カルシウムチャネル遮断薬）は細胞内のカルシウムの利用可能性を減少させることで括約筋の緊張と自発的活動を減少させます。 CCBの経口投与は、低血圧や潮紅などの副作用と関連しており、コンプライアンスを低下させる可能性があります。 DiltiazemとNifedipineの局所投与は非常に有効であり，Diltiazemで67％，Nifedipineで95％までの治癒率を達成した。 我々のグループによる最近の無作為化研究では、0.5％のニフェジピンの外用により96.7％の患者で完全治癒が得られ、内括約筋切開術を行ったグループと有意差はないことが示された。 しかし、一時的な「化学的括約筋切開術」の問題点は、治療後に肛門圧が治療前のレベルまで上昇し、高い確率で再発することであった。 ニフェジピンで治療した患者さんの約42％に再発が報告されています。
成人の急性裂肛は慢性裂肛に先行し、その病理解剖学的構造は小児裂肛により類似していると考えられている。 急性裂肛を積極的に治療すれば、慢性裂肛の発症を防いで治癒することが一般的に信じられています。
私たちの知る限り、急性裂肛の治療におけるニフェジピン軟膏の有効性を調査した出版物は1つしかありません。 Antropoliらの研究では、141人の患者に0.2%のニフェジピンゲルを12時間おきに3週間局所投与した。 142名の患者からなる対照群には1％リドカインと1％酢酸ヒドロコルチゾンゲルが局所的に投与された。 急性裂肛の完全寛解は，ニフェジピン投与群では95％であったのに対し，対照群では50％であった。 この研究では、追跡調査された患者については報告されていない。 Antropoliらの研究とは対照的に，我々は0.5％（0.2％ではなく）のnifedipine軟膏を用い，治療期間は8（3）週で，22.9±14（範囲6～52）ヶ月という比較的長期間の患者のフォローアップを含んでいる． 急性裂肛の治療期間は通常3～4週間であることから，8週間後の治癒率が85.2％と高いのは，治療期間の長さに起因していると考えられる。 この高い治癒率は，内肛門括約筋の筋層へのカルシウム流入を抑制することによる肛門管圧の低下（我々の患者では顕著）だけでなく，ニフェジピンの抗炎症作用に起因するものと思われる。 実験によると、ニフェジピンは内肛門括約筋の弛緩に加え、微小循環の調節作用と局所的な抗炎症作用があることが分かっています。 さらに別の観点からは、レーザードップラーフローメトリーにより、肛門皮の後方領域は他の領域と比較して灌流が少ないことが示されている。 内括約筋の緊張が高まると、特に後正中線の血流がさらに低下することが推測される。 これらの所見から、裂孔は虚血性潰瘍を示すと考えられている。 酸化ストレスは消化性虚血性潰瘍を含む多くの疾患を誘発・悪化させると考えられていることから、ニフェジピンは細胞保護作用や消化性潰瘍治癒促進作用に加えて、フリーラジカル消去作用があることから、急性裂肛の治癒率を促進する可能性が推測された。
急性裂肛の治療には、食物繊維の多い食事単独、または外用軟膏を追加することが有効である。 本研究では、便軟化剤、高繊維食、局所麻酔クリームからなる保存療法に反応しなかった急性裂肛患者を対象としたため、患者に継続を勧めた高繊維食が治療の成功につながったとすることはできない
8週間の治療で治癒しなかった2例と追跡中のすべての再発は、さらに4週間の局所0.5％ニフェジピン軟膏コースで治療できたことは強調すべき点である。 この研究の主な限界は、プラセボ群がないことである。 CCBはプラセボと呼ばれる群とは直接比較されていないが、ニフェジピンとヒドロコルチゾンまたはリドカインとの比較研究が2件ある。 現在プラセボと同等と考えられている物質に対してニフェジピンの顕著な優位性が報告されており、プラセボ群では治癒率が約35％であった。 我々の研究では、治癒率は85.2％と、これまで報告されているプラセボ群の治癒率（35％）より有意に高かった。
我々の研究におけるもう一つの欠点は、急性裂肛の0.5％ニフェジピン軟膏による治療は、一般的に考えられている期間（通常3-4週間）より長い8週間という治療期間にあることを示唆した。 このように治療期間が長くなると、コンプライアンスを守らない患者の割合が増える可能性があるが、本研究では31例中、8週間の治療を完了しなかったのは3例（10％）だけであった。
本研究の興味深い知見は，ニフェジピンの適用量（0.5％）が過去の研究の少なくとも2倍であるにもかかわらず，副作用が増加しなかったという事実である。 結論として、0.5%のニフェジピン軟膏の外用は、急性裂肛の治療と慢性化への進展の予防の両方に有効である可能性がある。