DISCUSSION
我々の最初の目的は、PF関節とは無関係な理由で関節鏡手術を受けた患者のCPの評価におけるCSの診断価値を確認することであった。 臨床医が利用できる臨床検査は、高い感度と特異度を併せ持つものが理想的である。 例えば、Lachmanテストは、感度86％、特異度91％であり、前十字靭帯（ACL）の完全性を判断するために利用できる最も有効な臨床検査として広く受け入れられている42。 これは、GuancheとJones43が上関節唇損傷のCrankテストの予測値を評価した際に指摘した感度39%と特異度67%とほぼ同じであり、著者らは「有意な診断価値は全くない」と結論づけている。 CSの陰性的中率は80.0％とやや妥当であったが、陽性的中率はわずか25.0％であった。 従って，我々のデータによれば，CPの正しい診断をCSに依存している臨床医は，38.7%（41/106）の確率で間違っていることになる。
臨床医が利用できる最も価値のある検査は、高い陽性LRと低い陰性LRを持つものである。 すなわち、本当にCPである患者は、CPでない患者と比較して、CSが陽性である確率が1.2倍であった。 これに対し、Lachmanテストの陽性LRは9.6であり42 、ACLが破断している可能性が大きく、しばしば決定的な変化をもたらす。 別の言い方をすれば、CPでない患者はCPである患者の1.1倍しかCS陰性にならないのである。 再度、比較のためにLachmanテストを使用すると、陰性LRは0.15であり42 、ACLが断裂していない確率が非常に大きく変化していることがわかる44。 これらの統計的所見に基づくと、CSはCPを検出するための診断的価値は、あったとしても非常に低い。
文献検索では、CP診断におけるCSの有効性を特に扱った1グループ45のみが見つかった。 Eltonら45名は、CPに関する多くの臨床検査の妥当性と信頼性が確立されていないことを認識し、臨床医がCPの評価によく用いるいくつかの因子、PF関節痛歴、Q-angle、抵抗性膝屈曲伸展強度、フルスクワット、クレピタス、膝蓋骨グラインドテスト（CSの別称）を調査した。 彼らは、術前の臨床検査結果と、関節鏡検査によるCPの証拠を比較したところ、わずか20名しかいなかった（我々の参加者106名に対して）。 彼らの目的は、臨床的にCPを診断する際に、どの技術や因子が高い相関性を示すかを明らかにすることであった。 関節鏡検査でCPが確認された被験者のうち、40.5%がCS陽性であった。 マッチドコントロールの参加者のうち、CSが偽陽性であったのは5％であったが、これらの参加者はCPがないことを確認するために関節鏡検査を受けなかったので、CPのゴールドスタンダードとなる証拠はなかった。 我々のCSの低い診断値は、Eltonらによるものと一致している45
我々の第2の目的は、CSの詳細な歴史的展望と、この臨床検査を取り巻く混乱にいかに寄与してきたかを提示することであった。 実際、CSの最初の記述や起源に関する記録は文献になく、そのため時間の経過とともに誤った解釈をすることになる。 その結果、検査される病態や症候群、陽性検査の定義、検査者間の信頼性、複数の手法、CSや類似の検査に対する様々な用語など、多くの問題がCSに内在している
何よりもまず、文献はCSが実際に評価する症候群や状態、そして何が検査結果を陽性とするかに関して矛盾する情報を提供している。 膝軟骨軟化症は、CSが陽性となる文献に記載されている最も一般的な診断であるが、他のいくつかの疾患もCSが陽性となるものとして記載されている（表3）。 このように、一つの臨床診断法がCPを含む6つの異なる疾患を評価することが報告されているため、混乱はより深刻である。 しかし、これらの疾患や症候群はすべて固有のものではなく、PF疼痛患者は同時に1つ以上の疾患に分類される可能性があるとも言える。 したがって、陽性となる疾患は様々であり、その結果、検査の診断的有用性に影響を及ぼす。 さらに、多くの著者は、何をもって陽性とするかについて意見が分かれている(表4)。 例えば、Percy and Strother8とAbernethyら16は、クレピタスだけではCPの明確な診断サインにはならないと考え、一方、Fulkerson14は、膝関節完全伸展時の膝蓋骨圧迫による痛みは、関節痛の明確な証拠とはならないと述べている。 このように、何をもって陽性とするか、陽性であることが臨床的にどのような意味を持つかについては、文献上、様々な問題がある。
表3
表4
検査者が行う技術に矛盾があることもCSが非常に疑わしい理由の1つである。 我々は、検査者間の違いの可能性を排除するために、24年の経験を持つ一人の検査者を意図的に使用した。 多くの著者は、CSがあまりに強い手技で行われた場合、痛みを伴い、膝前方に損傷がない人でもほとんど全ての人に偽陽性となることに同意している。1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 これらの同じ著者の多くは、患者に不必要な痛みと恐怖を与えるのを防ぐために、膝関節検査にCSが含まれていなければならない場合は、最後に行うべき検査であると言及している。 Garrick10はCSの名称を使用していないが、膝前部痛の身体検査において、この操作を行うことは不必要に痛みを伴い、診断的価値はほとんどないと主張している。 そこで、健康な膝で、特にCPがない場合にCSが痛みを伴う理由を説明するために、2つの説が発表された。 数人の著者6,9,13,35,48は、滑膜が膝蓋骨と転子の間に挟まれたと考え、一方、Levine1 は転子上脂肪板の挟み込みについて述べた。両者とも痛みを生じ、CPの陽性検査として解釈される。 多くの著者1,10,20,28,33,35,45,49は、CSの偽陽性率が高いことに言及し、その無差別な使用に警告を発している。
技術的なバリエーションはCSのもう一つの問題点であり、膝を完全に伸ばした状態でも、様々な屈曲角度でも行うことができる(表5)。 本研究では、文献に記載されている最も一般的な膝関節完全伸展位のみを実施することとし、屈曲位での実施は一切行わないこととした。 屈曲のバリエーションを検討する中で、何人かの著者1,23,26は、CSを10°から20°の屈曲で行い、検者が膝蓋骨の上方移動を阻止しようとする間、患者に積極的に膝を伸展させることを試みている。 このバリエーションで、DeHavenら47は、屈曲10°でDynamic Patellar Compression Test(CSと同じ)を行い、CPと思われる患者の70％に痛みを見いだした。 しかし、著者らが行ったCPの診断は、関節鏡の助けを借りずに臨床的に行われたものである。 彼らの研究当時は、膝前部痛の診断に膝蓋軟骨軟化症という言葉を使うことが非常に一般的であった。 表5
CSの使用と解釈を複雑にしている最後の重要な問題は、文献上、異なる名称で記述されている類似の検査の数である（表6）。 これらの他のテストの多くは、もしあれば、CSとの微妙な違いしかない。 例えば、全米アスレティックトレーナーズ協会のアスレティックトレーニング教育コンピテンシー21には、”グラインドテスト “が記載されていた。 このテスト名は、教育用教科書に記載されている2つの異なるPFテスト：CSテスト22,28と、議論のために「受動」膝蓋大腿圧迫テストと呼ぶことにする別のテスト51を説明しているため問題視されている。 このテストは、CSテストと似ているが、しばしばCSテストと間違われる。 この受動的膝蓋大腿圧迫法では、膝蓋骨を後方から圧迫し、膝蓋骨をあらゆる方向に受動的に操作する；誘発された痛みが唯一の陽性結果である。 このテストの一般的な名称は、CSの同義語と同じではないにしても、非常に類似しており、膝蓋大腿圧迫（patellofemoral compression）、35 patellofemoral grind、51 patellar compression、26 passive patellar compression、18 articular compression、14および無名の説明のみである。 基本的には、膝蓋骨と大腿骨転子溝の両方の関節面にストレスを与えようと、後方から圧力をかけた後に膝蓋骨を受動的に操作する。 おそらくReid18は、受動的膝蓋骨圧迫試験と比較して、大腿四頭筋の収縮によるCSを「能動的膝蓋骨圧迫」と呼ぶことで、いくつかの混乱の本質を認識し、捉えているのであろう。 しかし、受動的膝蓋骨圧迫テストでの診断値を示した文献はないことに注意しなければならない。