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DISCUSSION

我々の知る限り、これは慢性肝疾患患者におけるグルコサミンとコンドロイチン硫酸含有製品の消費に関する最初の報告である。 研究対象集団で観察された頻繁な摂取はかなりのものであり（150人中23人、すなわち15％）、現在または過去の摂取を認めた23人の患者のうち2例が毒性の可能性を認めた。 これは、これらの薬剤の摂取を報告している慢性肝疾患患者のほぼ9％が肝毒性を有していることを意味する。 治療と同時に肝障害を起こした2例はC型慢性肝炎でした。

文献を調べると、グルコサミンとコンドロイチン硫酸による肝毒性が疑われる例がいくつかありました（表（表2）.2）。 2007年には、黄疸とそう痒症を呈する4週間前から治療量のグルコサミンを摂取していた患者において、アラニンアミノトランスフェラーゼと総ビリルビンがそれぞれ正常値の6倍と10倍に上昇した肝炎の1例が報告されました。 この患者を完全に調査して他の病因を除外し、肝生検で薬物性肝炎に適合する所見を得た。 別の報告では、肝毒性が疑われる3つの症例が確認された。 最初の症例は，4週間グルコサミンを摂取した後に劇症肝炎を発症し，死亡した重症胆汁うっ滞性肝炎の患者である。 2例目は，グルコサミンとコンドロイチンの複合体を摂取した女性で，食欲不振，黄疸，皮疹を呈し，発症後6ヶ月経過しても生化学的変化が持続していた． 経過観察中に肝機能障害の徴候が出現し，肝生検で慢性門脈性肝炎が確認された． 3例目は，グルコサミン含有製剤を6カ月間摂取した後，無症状でトランスアミナーゼの上昇を認めた症例である． 本剤の投与中止により完治した． 2010年には、グルコサミンとコンドロイチン硫酸を含む栄養補助食品（ムーブフリーアドバンス）の摂取に関連して、肝毒性が疑われる2例が報告されています。 最初の症例はアミノトランスフェラーゼとアルカリホスファターゼの上昇を伴う下痢を呈し、2例目はアミノトランスフェラーゼのわずかな上昇を示したが、特に症状はなかった。 表2

私たち（AP）の1人が担当した2例は、グルコサミンの摂取と肝機能検査の変化の間に関係が認められた、肝臓疾患の既往がない患者でした。 1例は28歳女性で，軽微な外傷による両膝の違和感からグルコサミンの投与を開始し，1ヵ月後に黄疸とそう痒を伴う急性肝炎の症状を呈した。 グルコサミン投与中止により血液検査は若干改善し，その後症状は消失した． ウイルス性、アルコール性、代謝性、自己免疫性の病因は除外された。 生化学的変化が持続していたため，1年後に行われた肝生検では，慢性肝炎の徴候が認められた． もう一人の患者は56歳の女性で、正常値の3倍のトランスアミナーゼ値が持続していた。 肝疾患の潜在的な原因はすべて取り除かれ、グルコサミンの投与を中止するとトランスアミナーゼ値は正常化した。 7452>

我々の症例と文献で報告されている症例を考慮すると、いくつかの特徴が指摘できる。 まず、すべての症例がグルコサミンまたはコンドロイチン硫酸を含む化合物を推奨治療用量で摂取しており、肝毒性のリスクの範囲内の用量が影響する可能性について何の警告もなかった。 また、肝障害の他の原因も特定されていない。 我々の症例では、C型慢性肝炎のトランスアミナーゼ値の重要な上昇のエピソードが、併発する原因もなく、また薬剤の中止により退行したことから、中毒の病因が疑われた。 肝障害の初期症状としては黄疸が最も多かったが、無症状の肝生化学的変化を示した症例もあり、1例は重症肝不全、1例は慢性肝疾患を発症した。

薬剤による肝毒性の機序は明らかでない。 なお、グルコサミン含有化合物の原料は、日本では海産無脊椎動物（エビ、カニ、エビ）の殻のバイオポリマーから、コンドロイチン硫酸は牛の気管軟骨やサメの軟骨から採取されています。 本症例の1例と文献報告の2例が同時に過敏性反応を示したことから、少なくとも1例では過敏性が寄与している可能性がある。 7452>

グルコサミンはグリコサミノグリカンの前駆体で、軟骨の成長や修復に関与していると考えられている。 コンドロイチンは、軟骨に柔軟性を与える大きなプロテオグリカン分子の一部であり、軟骨を分解する酵素を抑制すると考えられています。 グルコサミンは、関節ヒアルロン酸軟骨の変性により軟骨が失われる病気である変形性関節症の治療に使用されています。 変形性関節症は、一般人口、特に高齢者に非常に多く見られます。 変形性関節症は、関節の痛みや機能障害による罹患率が高く、医療費も増加します。 これらの患者にグルコサミンやコンドロイチン硫酸を使用する理由は、変形性関節症は主要な天然物質の欠乏に関連しており、これらの製品は軟骨マトリックスの合成のための基質を提供するという信念にあります。 さらに、軟骨を分解する酵素からの保護も提供する。 グルコサミンを使用したいくつかの無作為プラセボ対照試験では、対照群と比較してグルコサミン投与群では変形性関節症の症状の減少がみられたが、他の試験ではみられなかった。 これらの試験では、肝臓に関連する副作用は観察されませんでした。 2005年のCochraneレビューでは、年齢が高く質の低い研究ではプラセボの効果が大きく、質の高い研究ではグルコサミンとプラセボの投与で痛みの緩和は同程度であったと報告されています。 ヨーロッパでは、グルコサミンやコンドロイチンを単独または組み合わせて含むさまざまな化合物は医師の処方が必要ですが、北米では処方箋なしでサプリメントとして購入できるため、医師の判断なしに服用されたり、精製度が低いために潜在的な有害作用のリスクが余分に加わっています

グルコサミンまたはコンドロイチン硫酸による治療前および治療中に関節痛を訴える患者に臨床症状がなく検査が行われていないために軽症肝毒性が診断されないことがあるのです。 我々の観察によれば、これらの薬剤で治療を受けている患者でトランスアミナーゼ値の変化を示す場合には、これらの製品を分析上の変化の原因として疑う必要があるようである。 このような場合、治療効果が低いか疑問であること、継続使用により重篤な肝障害が生じる可能性があることを考慮し、薬剤の使用を中止することが妥当と思われる

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