考察
立方函症候群の一次手術後に症状が改善しない患者において、本研究の結果からMABC神経の損傷と尺骨神経の症状増強は共通の問題であることが示唆された。
優れた外科的治療と尺骨神経の減圧があっても、MABC神経の損傷は、立方骨トンネル手術後の患者の転帰を損なう可能性がある 。 MABC神経は腕の内側に感覚神経を供給しており、完全なしびれから痛みを伴う痛覚過敏まで、さまざまな症状を引き起こす可能性がある。 MABC神経は、上腕神経叢の内側索または下幹の分枝である． この神経は、Masearらによる死体研究において、78％の症例で内側索から、22％の症例で下幹から分岐していることが判明しています。 MABC神経はその後、バシリックベインとともに遠位へ進み、腕の遠位で前枝と後枝に分かれる。 Masearらの報告によると、92％の症例で分岐は上腕骨内側上顆の近位7～22cmの間で生じています。 前枝は上顆の前外側約2～3cmのところで肘を横切る。 後枝の大部分は上腕骨上顆の近位を横切るが、これらの枝は内側上顆の近位6cmから上顆の遠位4cmの範囲に見られる。 LoweとMackinnonは、MABC神経が一貫して内側上顆から3.5cm遠位で切開部を横断していることに着目した。 また、近位枝は通常中隔に沿って走行し、内側上顆の1.5cm近位で切開部を横切る（図5A）
(A) 内側前腕皮神経は一般的に内側上顆の3.5cm遠位と内側上顆の1.5cm近位で切開部を横切るとされています。 遠位での交差点は極めて一定しています。 近位では内側前腕皮神経は内側筋間中隔を移動することができます。 (B）外科医は、前方転位で圧迫される可能性のあるポイントとして、近位の内側筋間中隔（A）だけでなく、尺側神経支配の屈筋と中央神経支配の前屈筋起始部（B）の間の非常に似た筋膜隔壁も想定しておく必要があります。 尺骨神経の転位で重大な圧迫の問題となるのは、この遠位筋膜です。 また、尺骨神経の上には、尺骨屈筋の2つの頭の間の遠位側に位置する非常に薄い筋膜があり、神経を転位させる際に非常に鋭いエッジでねじれ、神経を圧迫する可能性もあります（矢印）。 6272>
Sarris らは、立方トンネル手術後に肘内側の痛みが持続する患者20名を評価し、65％に内側皮神経の異常があり、40％が神経腫を呈していることを発見しました。 6272>
尺骨神経分布における感覚および/または運動機能障害は、尺骨神経の不完全な解放または前方転位による神経のキンクによって生じる可能性がある。 尺骨神経への圧迫が残る、または転位により新たな圧迫点が生じるため、患者は術後も症状が続く、または尺骨神経の感覚分布に症状が再発することを訴えることがある。 Filippiらは肘部尺骨神経閉塞に対する再手術後の患者22名について報告し、症状の継続や再発の原因は、腓骨周囲線維化、尺骨神経の内側上顆への癒着、内側筋間中隔の不完全切除であることを明らかにしました。 同様に、筋間中隔の切除が行われず存在した症例は39例であった。 GabelとAmadioは、一次手術時に尺骨神経が数カ所で圧迫されていたと報告し、患者の転帰を成功させるためには、すべての圧迫部位を解除する必要があると勧告した
尺骨神経の前方転位は、転位前に神経を完全に解除しないと近位および特に遠位に新しい圧迫部位ができてしまう（図6）。 したがって、一次手術では、近位筋間隔壁および屈筋／前伸筋と屈筋尺側筋の間にある遠位筋隔壁を完全に切除し、神経の圧迫やキンクがない状態で神経を前方に転位できるように注意する必要がある。 前方転位に伴う近位筋間隔壁での尺骨神経の巻き込みやキンクポイントはよく知られていますが、対照的に遠位転位部位の筋膜の解剖学的構造はあまり理解されていません。 尺骨神経に支配される屈筋と正中神経に支配される屈筋・伸筋の間には明瞭な筋膜隔壁が存在する（図5b（B））。 この2つの筋群の間の遠位筋膜隔壁は、遠位転位部位の尺骨神経に「新しい」キンクや圧迫点を生じる可能性がある。 神経が解放され、より前方に移動すると、新たな巻き込みの可能性がある点がより遠位に移動します。 遠位での “kink “を防ぐには、2つの筋肉塊の間の筋膜を除去し、神経を遠位まで追跡して、転位部位の最遠位点で尺骨神経を圧迫する筋膜や骨膜が残存していないことを確認することが重要です。 この一連の患者において、神経に遠位のキンクが見つかることは、内側筋間中隔の部位で近位に圧迫されることの2倍も多かった。 この2つの筋塊の間の筋膜に加え、尺側屈筋の2つの頭の間にも尺側神経を覆う非常に薄く強い筋膜があります。 この非常に薄い筋膜は、神経が移動する際に、遠位できつく鋭い圧迫点として作用することもあります。 このような遠位での新たな巻き込み部位の可能性をより深く認識することで、あらゆる転位術後の予後が大幅に改善されると思われます。 手術終了時に、術者は尺骨神経に近位および遠位で指を走らせ、神経に陥入箇所が残っていないことを確認することを推奨します。 WehrliとOberlinは、73%の症例で、中隔から尺骨神経の内側と前方に走り、中隔に戻る内上腕靭帯（IBL）が存在することを指摘した。 IBLの近位部は平均して内側上顆から11.5cm、遠位部は内側上顆から8.2cmの高さに位置していた。 この靭帯は転位術において近位の巻き込み点となる可能性がある。 これらの著者らは、Arcade of Struthersの概念が誤りであることを正しく指摘している。
(A) 尺骨神経原位置の図面。 (B) 転位では、遠位で同じようにスムーズで簡単な転位を確保するよりも、内側の筋間隔壁を除去することによって、キンクせずに近位の美しい転位を確保することがはるかに簡単であるように見えます。
再発立方トンネル手術を受けた患者のこの大きなシリーズの経験は、立方トンネル症候群患者の管理のための最高の実践として理論を策定することができました。 何十年もの間，立方骨トンネル症候群を管理するための「最良の外科的処置」に関して激しい議論が交わされてきた。 様々な術式の支持者は、それぞれの術式を熱狂的に支持し、優れた結果を主張しています。 私たちの結論は、良い結果や悪い結果をもたらすのは、必ずしも特定の手術の詳細ではなく、むしろ立方骨トンネル症候群の発症に固有の病因的要因の理解と、手術が新たな問題を引き起こす可能性の理解であるということです。 したがって、上記の原則に従えば、立方骨トンネル症候群の管理について記載されているどのような手術法であっても、優れた患者転帰をもたらすことができます。 対照的に、上記の原則に従わなければ、標準的な尺骨神経手術のいずれにおいても、悪い結果をもたらす可能性があります。 問題を修正するためには、立方骨トンネル症候群の原因を理解することが必要であり（表2）、最も重要なことは、手術によって神経を圧迫する新たな領域を作らないようにすることです。
症状を緩和できない、または新たな症状を作り出す立方骨トンネル手術は、術後の病的状態と患者の不満の原因となります。 立方坑一次手術で神経損傷や尺骨神経への二次圧迫の可能性を減らすには、綿密な手術手技と術後早期の運動が不可欠である。 この研究は、立方骨トンネル症候群の一次手術の際、MABC神経の損傷や、筋膜や腱膜バンドによる転位や直接圧迫で尺骨神経の新たなキンクポイントを作らないよう注意すべきことを示唆しています＜6272＞。