Expert Commentary
この度は、有益な投稿をご覧いただきありがとうございました。 ご指摘の通り、非侵襲的陽圧換気（NPPV）は急性呼吸不全の患者さんにとって救命の可能性がある支持療法です。 救急医療従事者は、この重要なツールをいつ、どのように使用するかを熟知しておく必要があります。
あなたの投稿で一つだけ強調したいことがあるとすれば、それは「モニタリングを開始する」という提案です。
NPPV は呼吸の仕事を減らし、酸素化を改善し、肺胞換気を改善し、自動 PEEP を打ち消すことができます。 これらの目標を達成するための必要圧力は、呼吸器系の力学と疾患の重症度によって患者ごとに異なるため、これらすべてをベッドサイドでモニターすることが可能であり、またそうする必要がある。 また、NPPVの試用がうまくいかず、侵襲的な機械換気が必要な患者かどうかを判断するためにも、ベッドサイドでの綿密なモニタリングが欠かせません。 病室に戻るときには、次のようなことを自問自答しているはずです。 患者の呼吸作業は改善されたか？ 患者はまだ低酸素状態か？ 呼吸性アシドーシスは良くなったか？ 分泌物が出にくいか？ 精神状態はどうか？ 多くの研究が、最終的に挿管が必要な場合、挿管を遅らせることで転帰が悪化することを示しています。したがって、不全患者を早期に認識し、状況をコントロールすることが非常に重要です。 例えば、「急性心不全の患者さんにNPPVを試してみます」というように、NPPVに明確な時間制限を設けることは、しばしば有効だと思います。 20分後に呼吸とRRが高いままであれば、挿管に移行します。” 一般的に、救急外来で患者をNPPVにした場合、その後45分間は頻繁にベッドサイドに戻るように計画する必要があります。
混乱しやすいので、用語についていくつかポイントを挙げておきます。
- NPPVにおける呼吸気道陽圧（EPAP）は、侵襲的機械換気を使用するときの呼気終末陽圧（PEEP）と同じです。
- 連続気道陽圧（CPAP）：NPPVモードにおいて機械が連続レベルの気道圧（例えば、。 CPAP 5では、吸気および呼気時に5cmH20を連続的に供給する）。 このモードでの呼吸はすべて患者主導で行われ（無呼吸の患者はCPAPでも無呼吸のまま）、追加の圧力サポートはありません。
- Bilevel positive airway pressure (BPAP): EPAPと吸気気道陽圧（IPAP）を設定するNPPVモードです。 このモードでの呼吸は、患者トリガー（BPAPを使用した無呼吸患者は、機械にバックアップレートがない限り無呼吸のまま）、圧力ターゲット（機械は患者トリガーによる呼吸ごとに設定したIPAPを供給）、フローサイクル（IPAPは、機械が患者の吸気流量の設定した％の減少を感知する時点に圧力をEPAPに戻し、患者が消極的に呼気するとき供給）である。 代わりに、患者の努力、呼吸器系の力学、およびIPAPとEPAPの差（駆動圧または圧力サポートとも呼ばれる）によって決定されます。 高い駆動圧(IPAPとEPAPの差が大きい)は、より大きな潮容積を生成します。
- BiPAP と BIPAP: これらはBPAPの2つの独自モードです(1つ目は Respironics社、2つ目は Drager社による)。 不必要に混乱させると思いますが、BiPAPとBIPAPはブランド名であり、BPAPは使用すべき総称であると認識してください。
- BPAPでは、気道圧力は設定されたEPAPから設定されたIPAPまで循環します（たとえば、BPAP 15/5の場合は、圧力は呼吸ごとに5 cmH20から15 cmH20まで循環します）。 圧力制御モードの侵襲的機械換気では、IPAP を設定するのではなく、希望する圧力サポート（PS）レベルを設定します。 これはPEEPを上回る圧力です。 つまり、PS 15/5では、圧力は5cmH20から20cmH20（PEEPより15cmH20）までのサイクルになります。
設定に関するいくつかの基本的な提案：
- EPAP および IPAP 設定は、必要に応じて 5 分ごとに 2-3 q ずつ調整できます
- 望ましい O2 飽和度に達するように EPAP を調整します（慢性 CO2 保有者の COPD 患者では >88% を目標にします）。
- 前述のように、PSのレベルはIPAP-EPAPとして定義され、IPAP-EPAPの増加=潮容積の増加/換気の増加である。
- EPAPより5cmH2O高いIPAPで開始する（5cmH2OのPSを提供する）。必要に応じてIPAP-EPAPを増加し、RRを減少させ、呼吸の見える仕事を減らし、高呼吸患者のPCO2を減少させるように漸減させる
- EPAPを増やすときはいつでも、同じPSレベルを保つために同じ量のIPAPを増やさなければならないことを覚えている（たとえば。 酸素不足の場合：PSを5cmH20に保つために10/5を13/8に変更）
- 一般的には、EPAPは8-10cmH2O、IPAPは20cmH2Oを超えてはいけません（このレベルのサポートでは挿管を強く検討すべき）
- 適切なO2飽和が維持されていれば、FiO2滴定で60%以下まで下げてください。
- EPAP/PEEP：前負荷を減少させ、おっしゃるように呼気終末時の気道虚脱を減らすことに加え、EPAP/PEEPは自動PEEPの効果（重度のCOPD/喘息で呼吸作業を減らすのに役立つ）を打ち消し、左心室後負荷を減らすこともできます。
はっきり言って、NPPVはすべての肺水腫において強力なエビデンスがあるわけではなく、静水性および心原性肺水腫（ADHF）においてのみです。 ADHFでは、NPPV（特にEPAP）はLV前負荷を低下させ、LV後負荷を減少させることによりLV補助装置として機能する。 ADHFの患者をCPAPで治療するかBPAPで治療するかはあまり重要ではないようです。 これは2008年のNEJM試験で最もよく研究され、BPAPとCPAPの明確な利点は示されなかった（どちらも標準的なO2より優れていたが）。 NPPV/EPAPの使用は右室不全の患者の臨床的な悪化を引き起こす可能性があることを覚えておくことが重要である。 EPAPはRV後負荷を増加させ、RV前負荷を低下させるため、RV不全の患者にNPPVを使用する場合はベッドサイドでの綿密なモニタリングが不可欠です。
ARDSも肺水腫症候群ですが（ARDSの水腫は肺胞上皮/内皮バリアの破壊によって起こります）、NPPVに関する証拠はADHFよりはるかに弱くなっています。 最近のいくつかの試験に基づいて、私たちの多くは、この環境ではNPPVよりも高流量鼻カニューレに向かっています（詳細はこちらでレビュー）。 レビューの中で、あなたは「コンプライアンス」のモニタリングに言及しています。 一般に、「コンプライアンス」とは、治療勧告に従おうとする患者の意志を示すものである。 「非遵守」は否定的な用語になりがちで、患者は自分が何をすべきかを知っているが、そうでないことを選択する。 EDでNPPVを使用する際に評価するのは、”コンプライアンス “ではなく “耐性 “である。 恐怖、不安、せん妄、嘔吐、呼吸ができない、十分な空気が吸えないと感じているなどです。
RTやプログラムのリーダーと相談して、NPPVを試行する時期を決めてください。 NPPVを使用する臨床医は、EPAPまたは駆動圧が高いとどのように感じるかを知っておくと、治療開始時に患者が経験することをよりよく指導できるようになります
。