`Men leave me as I cannot have children’: Women’s experiences with involuntary childlessness

Abstract

Background: 本研究は、南アフリカの多様な文化的都市コミュニティに住む不妊女性の非自発的子作りに関する懸念と経験を探るものである。 方法：非自発的不育症の治療を希望する女性30名に詳細なインタビューを実施した。 インタビューは、三次紹介施設の不妊クリニックに初めて来院した際に行われた。 結果：すべての女性が、不本意な不育症に対する強い感情を言語化していた。 また、多くの女性が、夫婦関係の不安定さ、スティグマ、虐待などの社会的な負の影響を経験していた。 結論 これらの結果から、不妊は発展途上国の女性の心理的幸福と社会的地位の双方に深刻な影響を与えることが明らかになった。 さらに、本研究は、南アフリカにおける非自発的不妊の文化的背景を洞察するものである。 地域社会で良好な不妊治療を提供するためには、不妊症の意味合いを認識し、それらが発生する背景を洞察することが必要である。 不妊症の社会的な負の影響の多くは、おそらく発展途上国の低い地位の女性に根ざしているため、効果的な介入には、最終的に社会的、経済的、政治的な変化が必要となる。 有病率は高く、根本的な病態は女性の身体的健康に影響を与えることが多い。 世界保健機関が行った調査では、アフリカ諸国における不妊の原因は、85%の女性において、性感染症や妊娠合併症に次いで感染症に起因していた(Cates et al., 1985)

しかしながら、不妊は単に医学的問題だけではない。 不妊の心理社会的影響は広く研究されており、ストレス、不安、抑うつ、夫婦関係の困難などの症状の発生が報告されている (Berg and Wilson, 1990; Downey and McKinney, 1992)。 最近まで、主に先進国の患者を対象とした研究が行われ、発展途上国の不妊体験は比較的注目されていなかった（Ericksen and Brunette, 1996; Papreen et al, 2000; van Balen and Gerrits, 2001）。 1994 年の国際人口開発会議と 1995 年の世界女性会議の後、開発途上国におけるリプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）の 低い現状と、資源の乏しい地域で効果的なリプロダクティブ・ヘルスケアを提供することの難しさが次第に理解され、この焦点は次第に変化してきた (van Balen and Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001)。

効果的な不妊治療を行う上で重要なことは、不本意の子なし体験と意味、そしてこれらの体験が生じている宗教と文化の背景について理解しているかという点である。

本研究は、南アフリカの多様な都市コミュニティに住む不妊女性の経験、懸念、行動について報告するものである。 リプロダクティブ・ヘルス・ケアの提供における文化的ニーズや要求に対する感度を高めること、また南アフリカにおける不妊の潜在的に深刻な影響に関する知識を向上させることの2点を目的として、政策立案者や医療従事者の意識改革を行った。 心理的・社会的現象の複雑さを把握するために、質的研究手法を活用した。 このアプローチは、量的データを収集するための堅苦しい形式を避け、回答者の回答能力を制限し、予期せぬトピックの探求を妨げる形式である(Berg, 1994)。 不妊症の心理社会的影響の評価における質的方法論の価値は、ますます認識されてきている（Berg, 1994; van Balen and Visser, 1997）。

研究は、公衆衛生部門の三次レベルの不妊症サービスを受診した女性を対象に行われた。 南アフリカでは、公的医療制度により、民間の施設を利用できないすべての患者に安価で医療が提供されている。 民間医療を利用できる患者も、公的医療制度に入ることはできるが、より高い料金を支払うことになる。 公的医療制度は、一次医療、二次医療、三次医療のレベルに分かれています。 ケープタウンでは、一次および二次医療機関で不妊症の予備的評価が行われていますが、不妊症のカップルは主に三次医療機関で管理されています。

材料と方法

本研究は、南アフリカのケープタウンにあるGroote Schuur病院で実施された。 同時発表（Dyer et al., 2002）で議論された研究集団の同じサブグループ（グループA）に対してさらなる調査が実施された。 この研究には、地域社会の女性が採用された。 植民地化とアパルトヘイト制度の両方によって形成されたケープタウンの地域社会は、3つの主要な人種集団から構成されている。 現在、西ケープ州の人口の約半分は有色人種（混血）であり、白人と黒人はそれぞれ5分の1ずつを占めている。 黒人の数が比較的少ないのは、アパルトヘイト政策によって南アフリカの黒人が居住することができなかった名残である。 この地域には3つの主要言語があり、黒人は主にコーサ語と英語を話し、有色人種と白人は主に英語とアフリカーンス語を話す。

参加者の選択とデータ収集に関する詳細は報告されている（Dyer et al.、2002)。 簡単に言えば、不妊治療クリニックに初めて来院した女性30人にインタビューした。 その内訳は、黒人のコーサ語を話す女性12人、イスラム教徒の女性6人、有色人種または白人の女性6人、経済的地位から「個室患者」に分類され、高い入院費を支払っている女性6人であった。 このように様々な女性グループから情報提供者を選んだのは、私たちのクリニックで診療している患者を代表する調査標本を得るためである。 不妊症の複雑な経験について理解を深めるために、質的な研究方法を適用した。 データは、各女性が希望する言語（コーサ語、英語、アフリカーンス語）で行われた綿密な半構造化インタビューによって収集された。 インタビューはすべて不妊クリニックで行われ、女性が臨床チームのメンバーに会う前に行われた。 インタビューは女性一人で行われた。 パートナーは、虐待が女性の体験の一部であることが予想され、パートナーの存在がコミュニケーションを阻害する可能性があるため、除外された。 インタビューはすべて、綿密なインタビューとカウンセリングの訓練を受けた専門の看護師が行った。 インタビューガイドを作成し、女性の不妊に関する心理的・社会的経験に焦点を当てた質問を行った。 インタビューガイドは自由形式で、インタビュー中に明らかになった新たなトピックを探索することができた。 インタビュー記録は、グラウンデッド・セオリーを用いて帰納的に分析された。 簡単に説明すると、グラウンデッド・セオリーの原則に従ったデータ分析とプレゼンテーションには、オープンコーディング、アキシャルコーディング、セレクティブコーディングからなるデータコーディングの系統的なプロセスが含まれる。 オープン・コーディングの最初のプロセスでは、データは「カテゴリー」（繰り返される概念を含む）とサブカテゴリーに分割される。 これに続いて、カテゴリー間の関係を探り、行動の文脈と原因を特定する軸となるコーディングが行われる。 軸となるコーディングのプロセスは、主に「結果」のセクションに反映されていますが、本論文の「考察」にも反映されています。 最後に、選択的コーディングは、軸性コーディングのカテゴリーを統合し、オリジナルデータに「根拠」を持つ結論（理論）を提示する物語レポート（考察）を作成するプロセスを指します（Creswell, 1998）。 質的研究のナラティブレポートは、個々の参加者の語りを維持しながら、データに一貫性と構造を提供する必要があります（Berg, 1994; Ritchie and Spencer, 1996）。 本論文では、「結果」セクションの見出し（カテゴリー）がそのような構造を提供している。 また、（Resultsセクションで使用されている）埋め込み引用は、元の物語を保存し、データ（Results）から抽出された情報および引き出された結論を支持する情報提供者の言葉による特定の証拠を提供する（Creswell, 1998）。 参加者全員がインタビューに対してインフォームド・コンセントを行った。 本研究への参加を拒否しても、今後の管理に支障をきたすことはないことが強調された。 18名の女性には生児がおらず、現在の交際相手に子供がいる参加者は3名のみであった。 複数の生児を持つ女性はいなかった。

心理的苦痛

すべての女性は、子供がいないことについて話すとき、激しい感情を口にした。 燃えるような痛み」「怒り」「深い悲しみ」「苦い思い」「罪悪感」「孤独感」「絶望感」などが頻繁に語られた。 何人かの情報提供者はインタビュー中に涙を流した。 また、「燃え尽き症候群」や「失恋」のエピソードに言及した女性もいた。 2人の女性が自殺願望に言及した。 そのうちの一人はこう言った。 私はある男性と付き合いましたが、妊娠することができませんでした。 彼は男性とセックスするために行った。 だから、私は役立たずなんです． その夜． 電車の下に身を置きたくなったわ』。 この女性は、妊娠できないためにいくつかの交際相手と別れた経験がある。

女性たちは、「子どもが欲しいというのが唯一の願い」であり、それを実現するために「何でもする」覚悟があると説明した。 子供が欲しい理由という質問に対する回答は、一般的に以下のようなものであった。

Marital instability

多くの女性は、不妊が人間関係を脅かすと感じ、深く懸念していた。 この脅威は、捨てられること、離婚、不倫という2つの方法で経験された。 また、不妊は女性としての基本的な機能であると考える人が多かった。 ほとんどの女性はこの役割に疑問を持たず、「機能」を果たせなかった場合の結果を認識しているようであった。 ある情報提供者はこう言った。 子供を産めなければ、私はこの世界の誰にもなれない。 彼は子供を産める別の女性を探すでしょう」。 また、「子どもを産めないと家族関係が悪くなる」と説明し、このために結婚を避ける女性もいた。 大家族が夫婦関係に及ぼす影響については、いくつかのインタビューで明らかにされている。 この影響は、肯定的なもの（支援や指導を与える）と否定的なもの（虐待やさらなる圧力の源）の両方があった。

不妊の結果への屈服は、この女性の経験にも反映されている。 私は夫の子供たちに会いに行くのに付き合ったこともあります」。 夫がどうするのか、夜も眠れないほど考えていました。 彼はどこへ行くのだろう、それとも私の味方をしてくれるのだろうか？ 私は彼に自由を与えるつもりです。 イスラム教徒の女性のなかには、夫が二番目の妻を娶るのではないかと心配する人もいた。 ある情報提供者は、彼らの宗教では、夫は最初の妻から祝福を受けなければ、2番目の妻を迎えることはできないと説明した。 しかし、妊娠できない女性にはその必要はない。

すべての女性が二人の関係に脅威を感じていたわけではない。 何人かの女性は、夫が協力的で理解者であると述べている。 彼らはパートナーを信頼し、友人として見ており、しばしば唯一の友人として見ていた。 夫への心配や同情を口にする女性もいた。 彼女たちは、自分たちも「多くのことを見逃している」と感じているのです。 しかし、不妊症の問題が続くと、良好な関係が変わってしまうのではないかと心配する女性もいました。 不妊の社会的影響は主に女性が担っているようだが、男性の役割も脅かされているという証拠もある。 もし彼が私に子どもを授けてくれなければ、私は自分の好きなようにできる。

Stigmatization and abuse

ほとんどの女性にとって、不妊は夫婦関係に影響を与える以外にも、かなりの社会的影響を及ぼしていた。 多くの女性は家族や地域社会で汚名を着せられ、嘲笑されていると感じていました。 女性たちは自分たちの経験をさまざまな形で表現している。 ほら、故郷では子供ができるまでドゥークを外さないでしょ。 もし子供ができなかったら、逃げたほうがいい、さもなければ笑われるだけだ」と、ある情報提供者は説明した。 私たちコーサ人の間では、子供ができないと笑われるから困るんだ」。 彼らは言う……なぜ子供を得られないものと結婚したのかと」

多くの女性が、悪口を言われ、怒鳴られ、罵られ、被害に遭ったことを説明した。 特に夫の家族の中で、自分がのけ者にされたと感じる人もいました。 イドロロ」（不毛）、「ストジョエ」（失敗）という言葉は、不妊の女性を軽蔑するために使われました。 このような罵詈雑言を無視できる女性もいれば、苦痛や悲しみ、怒りを感じる女性も少なくありませんでした。 ストジョエ、彼らは私にそれを投げる……。 ガラクタを感じるわ。 だから私には友達がいないのです」と、ある情報提供者は説明した。 数人の女性は、自分が子どもを生まない原因になっていると非難された。 子どもたちはどこにいるのだろう……妊娠するたびに飲みつぶすなんて……」。 (ある女性は母親から「トイレに流したのよ」と言われた。

言葉や精神的な虐待に加えて、身体的な虐待について話す女性も何人かいた。 これは常に男性パートナーからで、ほとんどが以前の関係で起こったものであった。 ほとんどの女性は、「彼は私を殴り始め、私が彼に子どもを与えられないので、彼がすべての恨みをぶつけているようでした」と、子どもがいないことが虐待の原因であるとした。 助けを求めたり、この虐待の連鎖から抜け出すことがいかに難しいかは、次のような報告が裏付けている。 彼は私をひっぱたき、殴り始めたのです。 私たちは人から宿舎を借りたのですが、彼らは私の話を聞くことはありませんでした。 彼が私を殴り始めても、私は決して音を立てません。 私の人生に何が起こっているのか、人に知られたくない」

社会的圧力

表立って非難されないまでも、女性はしばしば妊娠するように圧力を感じています。 いつ子供を産むつもりなのか」といったよくある質問は、必ずしも傷つける意図はないものの、しばしば苦痛を与えていました。 ある女性は、「まるで私の生理を見ているようだった」と言った。 多くの女性がこのようなプレッシャーを特に家族の集まりで経験し、意図的であれ無意識であれ、不妊の女性としての自分の立場を思い知らされたと感じています。 仲間外れにされたような気がする。 ある情報提供者は、「みんなは子どもがいて、学校に行かせているのに、自分はまだ子どもがいない」と説明しました。 もう一人は、涙を流しながらこう言いました。 遊びに行きたいと思わないんです。 集会では、お母さんたちは自分の子どものことを話したがるんです。 その時、あなたはただ座って聞いているだけで、話しかけることができないのです。 そんなとき、本当に傷つく」

Support and secrecy

女性たちは、サポート体制について直接尋ねられたわけではない。 しかし、女性が不育症の経験を語る中で、支援源や対処法が明らかになった。 何人かの女性は、夫からサポートを受けていると答えた。 しかし、不妊という重荷を分かち合うことが障壁となり、この話題を避けている夫婦もいるようである。 また、親族からの援助を受けている女性も数人いた。 私たちは、家族全員からサポートを受けています。 両方の家族から。 私たちは家族のところに行って話をし、アドバイスをもらっていました。 ある情報提供者は「私の母と彼の母は、年配の人たちなので、こうしたことについてよりよく知っている」と説明した。 これはすべてのグループの情報提供者が経験しており、同様の方法で表現されている。 私たちはすべてを神にゆだねる。 神にすべてを委ねる。神が私たちを守ってくれる」。 神が与えてくれるという信念は、女性たちが積極的に助けを求めることを妨げなかった。 ある情報提供者は、「私たちの信念は、神が医師たちにこれらのことをどのように進めるかという考えを与えたということです」と説明した。 しかし、宗教が必ずしも支えになるとは限らない。ある女性は、婚前交渉のために不妊で神から罰を受けていると感じていた。

支援への障壁は、多くの女性が自分の子どもを持たないことを「秘密」に扱っていることだと思われる。 自分の問題についてオープンに話し合えると感じている人はほとんどいなかった。 多くの女性は、他人に打ち明けるときに慎重であり、選択的であった。 打ち明ける相手には、同じような背景があることが多い。 私の友人も妊娠に問題を抱えているのですが……」。 私たちは一緒にその痛みを分かち合っているのです」。 ある女性にとって、他の不妊女性との「絆」は、サポートと嫉妬の両方の感情を生みました。 ある女性は、先に妊娠するための「競争」について話し、「友人が私より先に妊娠しないように」と祈っていたことを語った。

何人かの女性は、不本意な不育症であることを他人に一切話したくないと思っていた。 秘密にしておきたいという願いは、「プライバシー」の感覚、つまり「私と夫の間のこと」という感覚を反映していることもあった。 また、多くの場合、それは恐怖に基づいていた。 そんなことを人に話すのは怖い……だって、彼らは……妊娠できないって全世界に言いふらすんですもの」。 自分の「秘密」を守るために、何人かの女性は嘘をついた。「私は彼らに嘘をついたの． ある情報提供者は、「今の夫とは子供を産みたくない、子宮を摘出したいと言った」と語った。 別の人はこう説明しました。 私は自分自身を守る……誰かが私に「ああ、あなたにはまだ子供がいないのね」と尋ねるなら、私は「ああ、子供を産んでどうするの」と言う、でもね、心の中は苦しいのよ」

最後に、ある女性は薬の力を借りて対処しようとした。 子供を持てない私は男性に捨てられるので、忘れるためにお酒も飲むようになりました。 たとえその子が後で死んだとしても、少なくとも一人は授かったと言われるのです」

考察

この研究の結果は、南アフリカの文化的に多様な都市コミュニティに住む不妊女性の間で、かなりの個人的苦痛と考えられる深刻な社会的影響を示している。 本研究の結果は、妊娠できないことに対して圧倒的に否定的な経験を示す他の定性的・定量的研究と一致している（Sabatelli他、1988；Wright他、1991；Van Balen and Trimbos-Kemper, 1993；Kemmann 他、1998；Matsubayashi他、2001）。 自尊心の喪失、不安や抑うつ、絶望、罪悪感、結婚生活の困難などは、すべて不妊の影響と認識されている。 子供を持ちたいという願望は、人が経験する最も強い感情の一つと言われているように、不妊に悩む人が人生最悪の経験と考えるのも無理はない（Freeman et al.1985; Downey and McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997）。 他の研究と同様に、多くの不妊患者は不本意な子作りを解決するために「何でもする」ようである(Kemmann et al., 1998)。

世界のあらゆる地域の研究において、生殖に対する「規範的圧力」が報告されている。 サンデロフスキーによれば、不本意ではあるが、生殖に対する行動規範の違反は、不妊者の「逸脱した地位」をもたらす(Sandelowski, 1988)。 その結果、「なじめない」、「人と違う」、「仲間はずれ」といった感情が生まれるのである。 本研究の結果は、この概念に沿うものである。 しかし、この逸脱した地位の心理的・社会的意味を分析すると、開発途上国の女性はさらに否定的な経験を抱えているようである。 スティグマ、仲間はずれ、結婚生活の不安定さ、虐待は特別な発見ではないが、より頻繁に、より深刻に起こっているようである。 このことは、アフリカにおける不妊症の社会的影響を評価した他のいくつかの研究でも裏付けられている。 基本的にすべてのアフリカの文化では、子供は結婚の目的であると考えられている。 ナイジェリアでの研究では、不妊症の女性は身体的・精神的虐待、ネグレクト、経済的剥奪、社会的排斥に苦しんでいることが示されています (Alemnji and Thomas, 1997)。 モザンビークでは、不妊の女性は重要な社会的イベントや儀式から排除されています(Gerrits, 1997)。 ガンビアでも経済的剥奪が報告されている。そこでは、いくつかの慣習法のもとで、子供のいない女性は夫から財産を相続する権利をほとんど持っていない(Sundby, 1997)。 世界の他の地域の発展途上国のコミュニティでも、同様の社会的影響が報告されていることは興味深いことである。 バングラデシュの都市スラムに住む不妊の女性は、人生の目的の喪失、結婚生活の不安、スティグマ、虐待を経験すると報告されている（Papreen et al.、2000）。 私たちの研究と同様に、これらの女性は夫の家族から虐待を受けることが多かった。 虐待の程度は、女性を自殺に追い込むのに十分なほど高いと判断された。 不妊の社会的な負の影響は、特定の文化によるものではなく、女性の主要な機能が繁殖である発展途上国の多くの地域で、女性の社会的・経済的地位が極めて低いことに起因する二次的なものであることが、異なる発展途上国間のこれらの類似点からわかるだろう。 支援に対する障害のひとつは、多くの女性が自分の問題を秘密裏に処理したことであろう。 これは、社会的な悪影響を恐れてのことであるため、サポートが本当に不足していると考えざるを得ない。 不妊症というレッテルを貼られないように、妊娠を望まないふりをする女性もいた。 バングラデシュのスラムに住む不妊女性にも同様の戦略が見られ、彼女たちは妊娠しているように見せかけるために流産を装った（Papreen et al.、2000）。 他の不妊女性から助けを受ける女性もいたが、「妊娠のための競争」がこうした絆を弱めていた。 不妊女性同士の希薄な関係は、不本意な同居の理由となり、敵対的な要素を含んでいる可能性があり、以前にも報告されている（Sandelowski, 1988）。 不妊の状態をオープンにしたがらないことは、医療サービス提供者とのコンサルテーションの際にも続き、不本意な子作りではなく、漠然とした痛み、膣分泌物、月経不順を訴えることがある（Dyer et al.、未発表データ）。 この「秘密主義」は、多くの女性が「プライバシー」と「恐れ」の理由から不本意な不育症に対処しており、アフリカのいくつかのリプロダクティブヘルス問題を取り巻くと言われる「沈黙の文化」に貢献していると考えられる（Walraven et al.、2001）。

開発途上国における不妊の生殖医療に対する影響は理解され始め、貧しい資源にもかかわらず、国は不妊ケアに関する政策を開発すべきであるという提言もなされている (Van Balen and Gerrits、2001）。 我々はこの提言を全面的に支持する。 先に強調したように、このような政策は、特定の国やコミュニティにおける不本意な不妊の社会文化的背景を考慮しなければならず、医療サービスの提供において文化的な感受性が必要とされる。 私たちの研究は、この点で重要な情報を提供する。なぜなら、この異質な研究集団における非自発的子無しと関連する経験の幅と深さを浮き彫りにしているからである。 例えば、生殖能力を証明しなければ結婚できない女性がいる一方で、不妊を婚前交渉の罰と考える女性もいることを理解することで、経験の幅を知ることは、文化的に敏感なヘルスケアを提供することに寄与する。 このような経験の深さを理解することで、私たちのコミュニティの女性が不本意ながら子供を持たないことが持つ潜在的な深刻さについて、医療サービス計画者や提供者の認識を高めることができるはずです。 一般的に言って、国内および国際的な関心が発展途上国における不妊の抑制に集中しているため、この意識はまだ不足している（Papreen et al.2000、Van Balen and Gerrits、2001）。

我々の研究は、不妊治療のために第三機関を受診した多様な文化の都市コミュニティに属する女性30人を対象に行われた。 本研究では、意識的に男性を除外したが、男性が女性の経験や健康追求の実践に影響を与えることは認識されており、さらなる研究が必要である。 南アフリカ都市部の不妊女性30名を対象とした本質的研究は、多くの女性にとって不本意な不育症が深刻な社会的影響を及ぼすことを示していると結論づけた。 一般化しないよう注意が必要であるが、すべての参加者が影響を受けているわけではなく、本研究の女性はかなりの虐待、スティグマ、結婚生活の不安定さにさらされていた。 この結果は、他のアフリカ諸国からの報告とも一致する。 このような深刻な社会的影響は、先進国と比較して、生殖に対する行動規範が強いことに基づくと思われる。 これと密接な関係があるのは、アフリカの女性の社会的・経済的地位の低さである。

公衆衛生計画者は、発展途上国における非自発的子宝喪失の心理的・社会的影響に留意する必要がある。 不妊という一見「良さそう」な状態が、女性の生殖機能と一般的な健康に深刻な影響を与えるのは、主にこのような意味合いによるものです。 文化的に繊細な方法で行われるサポート的なカウンセリングは、治療の不可欠な部分を形成しなければなりません。 最終的に、根本的な問題は不妊症の効果的な管理をはるかに超えて、発展途上地域の女性の生殖に関する権利の認識、そしてより重要なのは、彼女たちの社会的・経済的地位の改善を求めるものである。 E-mail: [email protected]

著者らは、私たちと経験を共有してくれたすべての女性たちに感謝の意を表するものである。 インタビューを行い、録音テープを書き起こしてくれたJeanette Bouverie、このプロジェクトに資金を提供してくれた医学研究評議会とケープタウン大学保健科学部の研究委員会に感謝したい。