Author: Rebecca Hartwell, Moe T
振戦は老年期によく見られる症状です。 老年医、神経科医、その他の医師、高齢者を扱う開業医にとっては目新しいものではないでしょう。 古くからあるものではあるが、今でも興味深く、時には挑戦的な「パズル」でもある。 振戦は、身体の一部がリズミカルに振動する不随意運動と定義されています1。振戦の程度は、軽度のものから重度のものまでさまざまです。 震えの程度は、軽度のものから重度のものまでさまざまですが、重度の震えは日常生活動作や高齢者の生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります1
高齢者の社会的苦痛につながり、心理的に大きな影響を与える可能性があります。 振戦は、小脳梗塞などの急性基礎疾患の重要な手がかりとなる可能性があります。 そのため、振戦のさまざまなカテゴリーを理解し、正しい診断のための系統的な評価を行い、適切な管理を確立することが不可欠である
振戦の発生率と有病率
振戦の種類によって、高齢者集団における発生率と有病率は異なっている。 本態性振戦は、アフリカやアジアの高齢者よりも白人の高齢者に多くみられます。2 本態性振戦の発生率は、65歳以上の人口10万人に対して約616人、3 有病率は、65歳以上の人口1000人に対して約40人となっています2,4。 一般に、英国の中高年人口（65歳以上）の約4％が本態性振戦である。4
スペインの神経疾患疫学研究（NEDICES）では、スペインの高齢者における本態性振戦の有病率が約4.8％であることが明らかになった3 。 この研究では、本態性振戦の有病率は、高齢者の高齢化に正比例していることも指摘しています3
同様に、特発性パーキンソン病に関連する振戦の有病率は、高齢になるほど増加します4
薬物関連振戦も高齢者に多い振戦の形態です。 4
振戦の分類
振戦は、以下のように分類されます：1、4、5
A. 安静時振戦：安静時によく発生する振戦です。 5198>
- 1.安静時振戦：安静時によく起こる振戦です。 特発性パーキンソン病
- 2. 二次性パーキンソニズム（主に薬剤性パーキンソニズム、脳卒中、過去の脳炎、HIV感染、外傷後パーキンソニズム、パンチドランクボクサーによく見られる）
- B. 姿勢性振戦：手を伸ばしたときなど、特定の姿勢で起こる振戦です。 主な原因は以下のとおりです。 本態性振戦
- 2 ストレス・不安
- 3 アルコール離脱
- 4 薬物関連（例：吸入気管支拡張剤、テオフィリン）
- 5 内分泌関連（例：甲状腺機能亢進症、低血糖）
- 6 ライフスタイル（例：カフェインの過剰摂取）
- C. 作用性振戦：指鼻テストなどの動作時に振戦が認められる。 その一般的な病因は
- 1. 後循環性脳卒中
- 2.小脳腫瘍（原発性、続発性いずれも）
- 3.その他の後窩空間占有性病変（例：脳膿瘍）
- 3. 慢性アルコール過剰（小脳萎縮を引き起こす）
- 4. 多発性硬化症（高齢者に少ない）
- D.小脳の萎縮
- 5.小脳の萎縮
- 6.後窩空間占有性病変（例：後窩空間占有性）
- 7.小脳腫瘍（例：小脳膿瘍 その他
- 1. ばたばた震え（急性肝不全など緊急事態の赤旗サイン）
- 2. 起立性振戦。
運動障害の種類
振戦のある高齢者を評価する際に、振戦と区別すべき運動障害がある。 時には、振戦と他の運動障害が共存し、重なり合うこともあります。 このような複雑な状況は、臨床医にとって「診断の難しさ」をもたらすかもしれません。 これらの運動障害には以下のものがあります：5、6
- アテトーシス：遅く、不規則で身動きの取れない、筋肉の歪み、一般に手と足に起こる
- コリア。 高齢者では、大脳基底核梗塞、フェニトインなどの薬物、アルコールの過剰摂取が一般的）
- ジスキネジア：主に顔や首の落ち着かない、反復的、不随意運動（eg. 唇鳴らし）
- ジストニア：体の一部の持続的な不随意筋収縮
- 半身不随：体の片側で激しく揺れる動き（主な原因は対側の視床下部梗塞または出血）
- ミオクローヌス：。 突然の不随意運動（高齢者では夜間ミオクローヌスが多く、通常は病的ではない）
- チック：顔や首の筋肉群が繰り返し痙攣することです。
高齢者の振戦の診断
病歴聴取
他の臨床症状と同様に、振戦の診断には適切で十分な病歴聴取が不可欠です。 例えば、本態性振戦では、通常、発症期間が長く（数年以上）、近親者にも同様の症状があるのに対し、特発性パーキンソン病では、発症期間が短く（数ヶ月以上）、ブラジキネジアなどの運動低下も伴います4,5,6。 しかし、高齢者の場合、認知障害、聴覚障害、言語障害、学習障害などの状況により、病歴聴取が困難な場合があります。 家族および介護者から、振戦に関する病歴や関連情報を聞き出すことも重要です。 例えば、絵を描くことが好きな高齢者は、振戦が起きたり、振戦が悪化したりするとイライラするかもしれません1
身体検査
患者が日常生活や機能をどの程度行えるかを評価することが重要です1,4。 例えば、文章を書いてもらい、その筆跡を確認したり、水の入ったコップを持ちながら、こぼれた水の量を確認するなどの簡単な作業をさせたりします。 歩行、全体的な運動能力、バランスを評価するために、Time-up and goテスト（TUG）を実施します。 このテストでは、患者は椅子から立ち上がり、3メートルほど歩き、ターンして椅子に戻るように指示されます。 4,5
TUGが実施された場合、片側の腕の振りの欠如、歩行中の震えなどの特徴は、特発性パーキンソン病を示し、小さなステップ歩行のような特徴は、アテローム性パーキンソン病を示唆する4。 4 これらの評価はすべて簡単で、特別な器具を必要とせず、容易に実施することができます。 また、プライマリーケア、セカンダリーケアのどのような臨床現場でも適用することができる。 これらの評価から得られる情報は、振戦の鑑別に臨床的に有用である。
完全な神経学的検査（特に他の小脳徴候、垂直視線麻痺）、甲状腺機能亢進症の臨床的特徴の評価、横臥位と立位の血圧チェック（姿勢低血圧を除外）を行うべきである5,6。 これらに加えて、低血糖を除外するために、毛細管ランダム血糖チェックを行う必要があります5,6
震えと認知機能評価
もう一つの重要な評価は、記憶または認知機能評価です4,5。 例えば、レビー小体型認知症の高齢者は、幻視、安静時振戦、認知機能障害を呈することがある。4
現在の臨床現場では、多くの異なる認知機能評価尺度が使用されている。 多忙な臨床現場では、AMTS（abbreviated mental test scale）、MMSE（mini-mental state examination）、その他の評価尺度が、地域の臨床指導に沿って適切に使用されるべきであろう。 時計描画テスト（時計の文字盤に見立てた数字を円形に配置するよう患者に求める）は、視空間機能の検査として有用であるが、実行が困難な場合がある。4 震えが患者の描画能力を制限し、患者の識字状況がこの課題を完了する妨げとなる場合がある。
Laboratory and imaging tests
Blood tests such as thyroid function tests and radiological imaging such as computed tomogram (CT) brain scan or magnetic resonance imaging (MRI) brain scan may be considered accordingly based on the patient presentation.4,5,6 but requested all available blood tests and imaging in a tick the box manner is not a good practice.甲状腺検査など、血液検査は患者の症状に基づいて、それに応じて検討される。 このような特殊な患者群では、高度な検査よりも病歴と身体所見の方がより適切である。 7 しかし、高齢者の振戦の一般的な原因は、特発性パーキンソン病、血管性パーキンソニズム、本態性振戦の3つであり、特発性パーキンソニズムを診断するための唯一の手段ではありません。 4,5,6
高齢者の振戦の管理は、必ずしもシンプルで簡単ではありません。 高齢者は複数の疾患を併発しており、社会環境も複雑です。 また、通常、複数の常用薬を服用しています。 4,5したがって、振戦の管理には、患者の理解と認識、さらに家族のサポートを含めた統合的な長期管理計画が不可欠です。
非薬物療法による介入
このステップでは、統合された多職種チームの関与が不可欠となります。 振戦の重症度、日常生活への影響、社会的ニーズに応じて、学際的なチームによる個別の評価とケアを提供する必要があります。 患者および家族とのコミュニケーションが重要であり、振戦の性質、潜在的な病因、管理計画について説明する必要があります。7 これらの管理戦略はすべて、高齢者の振戦管理における治療介入と同様に重要です。
治療的介入
薬物は振戦の種類によって使い分ける
安静時振戦の高齢者
安静時振戦の最も臨床的な原因は、特発性のパーキンソン病である。 特発性パーキンソン病の第一選択薬は、レボドパ、ロピニロールなどのドパミンアゴニスト、セレギリンなどのモノアミン酸化酵素B阻害薬（MAOI）です7。 特発性パーキンソン病の第二選択薬として、レボドパ徐放製剤、エンタカポンなどのカテコール-o-メチルトランスフェラーゼ阻害剤（COMT）、アマンタジン（弱いドパミンアゴニスト）、アポルフィン（D1、D2受容体に作用するドパミンアゴニスト、間欠皮下注射または持続皮下点滴）を適応としています7。
ベンゼキソールなどの抗コリン薬は振戦の制御に有効ですが、その副作用（錯乱など）のため、高齢者での投与は一般的ではありません。 高齢者における二次性パーキンソニズムの一般的な原因は、薬剤と脳卒中（多発性小梗塞）です。クロルプロマジン、ハロペリドール、リスペリドン、オランザピンなどの抗精神病薬は、二次性パーキンソニズムを引き起こすことで知られています。 5198>
血管性パーキンソニズム（主にラクナ梗塞の再発によるパーキンソニズム）の患者は、安静時振戦よりも足のこわばり、小刻みな歩行を示します4。 4 脳卒中の二次予防と同様に、アスピリン、クロピドロゲルなどの抗血小板薬、コレステロールの低下や血圧の最適化など血管の危険因子をコントロールすることが管理法としてあります。 本態性振戦の治療には、いくつかの薬剤が使用されています。 このうち、β遮断薬（プロプラノロール）は第一選択薬です。8 高齢者では、プロプラノロールを1日3回10mgから開始し、1日2回40mg、1日2回80mg、最大1日2回160mgまで投与する必要があります8,9。 第二選択薬であるトピラマート（1日25mg～400mg）、プリミドン（1日12.5mg～750mg）は、プロプラノールが効かない場合にのみ検討すべきである9
しかし、これらの治療介入を高齢者の第一選択の選択肢にすべきではない。 震えを不快に感じたり、震えに対処するのに苦労している場合にのみ、検討されるべきです。 4,5
薬物療法を開始したら、最初の4～6週間は診察を受けて、薬の効果や副作用を確認することが大切です。 6ヶ月に1回など、専門機関や一般診療所での定期的なフォローアップの受診を適切に手配する必要がある。
外科的治療：視床核への脳深部刺激療法（DBS）は、重症の本態性振戦をコントロールするために提案されます。 高齢者の本態性振戦では好ましい選択肢ではありません。
高齢者の作用性振戦
作用性（意図性）振戦の管理は、主に基礎となる病因に依存します。 振戦の持続時間を調べることは、臨床的に重要です。 例えば、高齢者が急性に発症した意図的振戦と他の小脳徴候を呈した場合、後循環性脳卒中を除外する必要がある。 二次性脳転移（高齢者に多い）のような空間を占める病変の「赤旗」診断や、アルコール使用、脳膿瘍を考慮する必要があります。 6
クロイツフェルト・ヤコブ病（CJD）は、まれではあるが致命的な神経変性疾患で、急速に認知機能が低下し、幻覚、運動失調、意思震えを引き起こす可能性がある6,7。
他の振戦や運動障害を持つ高齢者
これらの種類の中で、「はばたき振戦」は潜在的な医学的緊急事態の確かなサインです。 II型呼吸不全や肝性脳症など、患者の症状やその他の重要な臨床的特徴に基づいて、特定の疾患を考慮する必要があります。
一次性起立性振戦は、高齢者が転倒を恐れ、心理的苦痛を増大させるものです10。 表面筋電図（EMG）は、毎秒13～18Hzの周波数で脚の筋肉がリズミカルに振動していることを示すことがある。
他の運動障害の管理には、多職種によるチームベースのリハビリテーション評価が重要な役割を果たす1,5。 5198>
運動障害の原因を常に解明できるわけではないことを認識し、機能的または非器質的な原因を高齢者の振戦のスペクトルの中で考慮する必要があります。 高齢者の振戦の管理には、側歴、機能評価、臨床判断を含めた徹底した病歴聴取が不可欠である。 高度な検査よりも、系統的で賢明な臨床的アプローチの方がはるかに重要である。 また、患者のライフスタイルや個人的な関心事を考慮した管理計画が必要である
利益相反：申告なし
1. Thanvi B、Lo N、Robinson T.本態性振戦-高齢者で最も一般的な運動障害。 年齢高齢化。 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan, NY.（ニューヨーク州マンハッタンの高齢者における本態性振戦の有病率の違い）. ロメロJP、ベニート-レオンJ、ベルメホ-パレハF.NEDICES研究: 本態性振戦の疫学的理解における最近の進歩。 Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Movement disorders.運動障害. 本態性老年医学。 第2改訂版。 Abingdon Oxon。 ラドクリフ出版株式会社;2010.pp.123-155.
5。 ボウカーK、価格J、スミスS.震え。 老年医学のオックスフォードハンドブック。 第1版。 オックスフォード。 また，このような場合にも，「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」。 クリニカル・メディスン． 第 5 版。 ロンドン。 パーキンソン病：プライマリおよびセカンダリケアにおける診断と管理（CG35）. ロンドン。 NICE; 2006. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al.本態性振戦の治療に関する最新情報. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. スチュワートDA. 本態性振戦。 CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. フェルナンデスS、カウサーS.なぜ私は立っていることができないか。 CME老年医学2011; 13(3): 110.
11. マクマニスPG、シャーブロウFW. 起立性振戦：臨床的および電気生理学的特性。 筋神経 1993; 16:
1254-60
.