Hypertensive Patients and Their Management in Dentistry

Abstract

Hypertension is a common disease encountered in dental setting. 高血圧は歯科領域でよく遭遇する疾患であるが，その広がりや影響，生涯を通じた治療には歯科医師によるきめ細かな対応が必要である． 歯科医院における高血圧管理には，疾患の認識と正しい測定，治療と口腔内の悪影響に関する知識，歯科治療のリスク評価などが含まれる。 歯科医師が未診断・未治療の高血圧をスクリーニングすることは、モニタリングや治療の改善につながるため、非常に重要なことである

1. はじめに

高血圧症は，SBP >140 mmHgおよび/または>90 mmHg DBPと定義され，これらの血圧値を持つ患者では，治療による血圧低下が有益であるというRCTからの証拠に基づいている(表1) 。 若年者、中年者、高齢者では同じ分類が用いられるが、介入試験のデータがない小児や10代では、パーセンタイルに基づく別の基準が採用されている。

JNC 7は2003年にSBP 120〜139mmHg、DBP 80〜89mmHgと定義する高血圧前症のカテゴリーを導入した（表2） 。 高血圧予備軍の患者は、高血圧を発症するリスクが高く、血圧値が130～139/80～89mmHgの人は、それ以下の人に比べて高血圧を発症するリスクが2倍高い … 続きを読む

高血圧症は非常に一般的な心血管疾患であり、世界中で10億人以上が罹患している. 高血圧患者の70％以上が病気を自覚しているが、治療を受けているのは23～49％に過ぎず、コントロールできているのは20％と少ない。 高血圧の有病率は年齢、人種、教育などによって異なります。

2013年のESC-ESHガイドラインによると、ヨーロッパ各国における高血圧の有病率と血圧値の時間推移について、比較可能なデータは限られています。 高血圧の有病率は全体として一般人口の30～45％程度であり，高齢化とともに急増しているようである。 また、国によって平均血圧値に顕著な違いがあるようで、過去10年間の血圧の変化には系統的な傾向は見られない。

恒常的な高血圧は腎臓、心臓、脳の血管に影響を与え、腎臓および心臓冠状動脈性心臓病や脳卒中の発生率を増加させる。 高血圧は、臨床症状が現れる前に標的臓器（腎臓、心臓、脳、目）に影響を及ぼすことが多いため、「サイレントキラー」と呼ばれていました。 高血圧の病因と分類

高血圧は、一次または本態性高血圧（器質的原因がない）と二次高血圧（確立された器質的原因がある）に分類されています

2.1. 一次性または本態性高血圧（器質的原因なし）

一次性高血圧は、原因不明の長期間（慢性）の中〜高血圧に使われる用語で、高血圧患者の約90〜95％を占める、非常に一般的な形態です

2.2。 二次性高血圧

器質的な原因を持つ高血圧で、以下のものがよく知られている：(i)腎臓（腎実質または腎血管）慢性腎盂腎炎、急性および慢性糸球体腎炎、多嚢腎病、腎血管狭窄または腎不全、その他の重度の腎臓病（動脈性腎硬化）、レニン分泌腫瘍; (ii)endocrine: 経口避妊薬、副腎機能亢進症（クッシング症候群、原発性アルドステロン症、先天性・遺伝性副腎症候群）、褐色細胞腫、粘液水腫、先端巨大症、甲状腺・副甲状腺機能亢進症；（iii）神経性。 心因性「間脳症候群」、身近な自律神経失調症（ライリーデイ）、多発性神経炎（急性ポルフィリン症、鉛中毒）、頭蓋内圧上昇；④その他：大動脈梗塞、血管内容量増加（輸血過多真性多血症）、多発動脈炎、高カルシウム血症、薬剤（コルチコステロイド、サイクロスポリン）、睡眠時無呼吸、妊娠中毒、急性間欠性ポルフィリン症など。

3 本態性高血圧の病態

家族研究や疫学研究から、高血圧は遺伝因子と環境の複雑な相互作用から生じることが明らかである。 血圧を上昇させる要因は少なくとも50種類あり、その中でも最も重要なのは、①年齢（男性は55歳以上、女性は65歳以上）、②早発性心血管疾患の家族歴、③喫煙、④飲酒の増加、⑤座りっぱなし、⑥コレステロールの多い食事、⑦他の疾患（糖尿病、肥満、脂質異常症）の併存、である。

4.高血圧の治療

高血圧を予防するためには、健康的なライフスタイルを身につけることが重要です。 血圧の低下につながる生活習慣の主な変更には、過体重または肥満患者の体重減少、カリウムとカルシウムを多く含む低塩分の食事の採用、身体活動の増加、適度なアルコール消費、禁煙などがある。

高血圧薬の治療は、高血圧の段階、関連疾患、危険因子の存在によって異なる。 推奨は、2003年に米国の高血圧の予防、検出、評価、治療に関する合同国家委員会の第7報告書と2013年の欧州高血圧学会-欧州心臓病学会（ESH-ESC）の結論で採択された高血圧の定義と分類に基づいている 。 彼らは、生理的な最高血圧を収縮期130mmHg、拡張期85mmHg、血圧値が収縮期139mmHg、拡張期89mmHgが正常の上限に立つと決定しています。 この勧告では、特定の患者の血圧を下げるかどうかは、BPの値だけに頼るのではなく、その患者の心血管系リスクの総合評価に基づいて決定されるべきであることが強調されている（表3）。 Staessenらによるメタアナリシスでは、どのクラスの降圧剤も同様の心血管系保護作用を示すことが示されている。 高血圧の合併症として恐れられている脳卒中やうっ血性心不全を予防するために、最近発表された試験の結果から、いくつかのクラスは選択的な効果を得ることができることが示唆されている。

4.1.General Risk Assessment .

Total Risk assess. Total Cardiovascular Risk Assessment

2013年6月のESC-ESHのレポートでは、SCOREモデルによる心血管トータルリスクの評価をチャートとインタラクティブサイトhttp://www.heartscore.orgを使って紹介しています。 チャートは医師の知識と経験を考慮して解釈する必要がある． 以下のような場合には，チャートに示されたリスクよりも高くなる可能性がある。(1)座りがちな人および中心性肥満の人；過体重による相対リスクの増加は高齢者よりも若年者で大きい；(2)社会的に恵まれていない人および少数民族の人；(3)糖尿病の診断基準を満たしていない人で空腹時血糖値上昇および/またはブドウ糖負荷試験異常の人。(4)トリグリセリド、フィブリノゲン、アポリポ蛋白B、リポ蛋白レベル、高感度C反応性蛋白が増加している人 (5)早期CVDの家族歴（男性で55歳以前、女性で65歳以前）を持つ人。

原発性高血圧の3つの重要な原因は、塩分・体積過多、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）の活性化、交感神経系の活性化である（表4） 。

について。 Lenning Direct Renin inhibitor Aldosterone receptor blockerLenning カプトプリル ロサルタン、バルサルタン メトプロロール、カルベジロール アリスキレン スピロノラクトン。 エプレレノン メカニズム メカニズムを標的とした薬剤 例 体積過多 利尿剤 ジヒドロピリジンCCB ヒドロクロロチアジド, クロルタリドン、メトラゾン、 フロセミド、トルセミド アムロジピン。 ニフェジピン レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 ACEI ARBs -blocker Direct Renin inhibitors Aldosterone receptor blocker Lisinopril.Butterfly 交感神経系 中枢-遮断薬 末梢-遮断薬 -ブロッカー ノンジヒドロピリジンCCBs 血管拡張薬 クロニジン タムスロシン。 テラゾシン メトプロロール、カルベジロール ベラパミル、ジルチアゼム ミノキシジル、ヒドラジン、硝酸塩

ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin II receptor blocker; CCB: calcium-channel blocker（カルシウム拮抗薬）。

表4

Mechanism implicated in essential hypertension and antihypertensive medication classes targeting these mechanisms .

Salt (sodium chloride) overload/volume overload is one of common causes of hypertension.これは高血圧の原因の1つである。 本態性高血圧は、様々な科学的モデル、臨床研究および試験において、ナトリウムの高摂取と関連しており、ナトリウムの摂取量を減らすとこの影響が改善されることが認定されている . ナトリウムの高摂取は、血管内容積を拡大することで血圧を上昇させ、心血管系に直接的な神経ホルモン作用を及ぼす可能性がある . サイアザイド系利尿薬は、単独または他の降圧剤との併用で、ほとんどの高血圧患者の初期治療薬としてJNC 7に示されている。

「レニン アンジオテンシン アルドステロン系」（RAAS）ホルモン軸も多くの患者の高血圧に寄与している。 レニンは、血管内容量の減少や高カリウム血症に反応して腎臓で合成・放出されるホルモンで、肝臓で生成されるアンジオテンシノーゲンからアンジオテンシンIへの変換を促進し、肺のアンジオテンシン変換酵素（ACE）によりアンジオテンシンIIに変換される。 アンジオテンシンIIによる血圧上昇のメカニズムの一つは、腎臓のナトリウム再吸収を増加させ、血管収縮を生じさせ、交感神経系を活性化させることである . しかし、アンジオテンシンIIは副腎皮質からのアルドステロンの産生と分泌も増加させ、アルドステロンは腎のナトリウム再吸収を増加させる . このように、RAAS系は腎のナトリウム再吸収の増加（血管内容積の拡大につながる）および血管収縮を通じて血圧を上昇させるのである。

RAAS経路の様々な構成要素を遮断するために使用される薬剤には、プロプラノロール、カルベジロール、メトプロノールなどのβ-ブロッカー（腎レニン放出を減少）、直接レニン阻害剤アリスキレン（レニンに結合し、アンジオテンシンゲンからアンジオテンシンIへの変換を阻害）、ACE阻害剤（ACEを阻害しアンジオテンシンIのアンジオテンシンIIへの変換を阻害）などのクラスがあります。 アンジオテンシンII受容体拮抗薬（アンジオテンシンIIが受容体に結合するのを防ぎ、血管収縮と腎ナトリウム再吸収を減少させる）、アルドステロン受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノンなど）、アミロライドなどの薬剤（アルドステロンによる腎ナトリウム再吸収の影響を低減する） …。

交感神経系（SNS）の活性化も、高血圧の発症、維持、進行に寄与している。 血圧のコントロールを改善するために、中枢、末梢、腎臓のSNSを標的とした治療法が開発されてきた。 末梢性α1-受容体遮断薬（テラゾシン、タムスロシンなど）、中枢性α2-agonistクロニジン、β-遮断薬、血管拡張薬（ミノキシジル、硝酸塩、ヒドラジンなど） .

5. 降圧薬の副作用による口腔症状

5.1. 口腔乾燥

ACEI、チアジド系利尿薬、ループ利尿薬、クロニジンなどの多くの降圧薬は口腔乾燥と関連している 。 併用する薬剤の数が多いほど、その可能性は高くなる。 口腔乾燥は、虫歯、咀嚼、嚥下、会話の困難、カンジダ症、口腔灼熱症候群など、多くの影響を及ぼします。 一過性のもので、唾液機能の調節は患者さん自身が行うこともあります。 降圧剤を変更する必要がある場合もあります。 ピロカルピンやセビメリンなどの副交感神経刺激薬で口腔乾燥症を直接治療する必要がある場合もあります。 その他、水を頻繁に口にすること、シュガーレスキャンディ、コーヒーの消費量を減らすこと、アルコールを含むマウスウォッシュを避けることなどが推奨されています。 齲蝕のリスクを減らすために、特にブラシやトレイで塗布する高濃度のジェル状のフッ化物の局所塗布が推奨される

5.2. 歯肉肥大症

カルシウム拮抗薬によって引き起こされることがあり、その発生率は6～83%である。 ニフェジピンによる症例が大半である。 その効果は投与量に関連している可能性がある。 歯肉過形成は、痛み、歯肉出血、咀嚼困難などで発現する。 口腔衛生が良好であれば、その発生率は大幅に減少する。 降圧剤を変更することで、過形成を回復させることができる.

5.3. 高血圧治療薬（サイアザイド系利尿薬、メチルドパ、プロプラノロール、カプトプリル、フロセミド、スピロノラクトン、ラベタロール）は、口腔内の苔癬反応に関連しています。 臨床型は扁平紅色苔癬そのものとは大きく異なる。 最も簡単な治療法は降圧薬の変更であり、原因薬剤の中止により苔癬反応は消失する。 薬を変更できない場合は、副腎皮質ステロイドの外用薬で治療します。 その他の好ましくない作用

ACE 阻害剤は、咳や味覚障害（ageusia）または味覚変化（dysgeusia）を伴います。 また、β遮断薬、アセタゾラミド、ジルチアゼムなど他の降圧剤の使用でも味覚異常が報告されています。 マグネシウムなどの金属イオンの唾液処理に影響を与えるメカニズムにより、味覚障害が起こると推測されている。 高血圧治療薬と歯科治療薬の相互作用

高血圧治療薬の多くはLA（局所麻酔薬）や鎮痛薬と相互作用を持っている。(i)LAと非選択性β遮断薬の相互作用はLAの毒性を高める可能性がある …(ii)歯科治療中に使用するエピネフリンの心血管作用は、非選択性β遮断薬（プロプラノロール、ナドロール）などの薬剤の使用により増強される可能性がある。 ガイドラインでは、エピネフリン注射の量を減らし、時間間隔を長くすることが推奨されています。 (iii)NSAIDsの長期使用は、利尿剤、β遮断剤、α遮断剤、血管拡張剤、ACE阻害剤の降圧効果に拮抗する可能性があります。 しかし、短期間の投与では、臨床的に意味のある効果がある。 高血圧患者における歯科治療は、特別な注意が必要です。なぜなら、ストレスの多い処置は血圧を上昇させ、心停止や脳卒中などの急性合併症を誘発する可能性があるからです。 心血管疾患の患者は、痛みおよびストレスから放出される内因性カテコールアミン（アドレナリンおよびノルアドレナリン）により、合併症のリスクが高くなります。 これらのカテコールアミンは、劇的に血圧と心拍出量を増加させる可能性がある。 この影響は、歯の痛みをコントロールすることで軽減される。 エピネフリン配合の局所麻酔薬は、単純なLAよりも麻酔時間が長く、効果的であるため、ストレスに対する過度な反応を避けることができます。 血管収縮剤入りのLAは、非選択的β遮断薬を服用している患者や、コントロールされていない高血圧の患者には、使用を避けるか低用量で使用する必要があります。 心臓リスクのある患者におけるエピネフリンの最大推奨量は0.04mgで、これは1 : 100000エピネフリンを含むLAカートリッジ約2個分、または1 : 200000エピネフリンを含むカートリッジ4個分に相当する。 重症の患者には、麻酔薬注入後に血圧と心拍数を測定することが有用である場合があります。 ゆっくりとした投与と吸引は望ましくない反応を防ぐことができる。

血管収縮剤ALへの他の禁忌は、制御されていない重度の高血圧、難治性の不整脈、6ヶ月未満の心筋梗塞または脳卒中、不安定狭心症、3ヶ月未満の冠動脈バイパス移植、鬱血性心不全、および未治療の甲状腺機能亢進症が含まれる …

補綴物の印象に使用する歯肉退縮コードに含まれるエピネフリンの濃度が高く（ほぼ標準カートリッジ12個分）、循環中に急速に取り込まれるため、心血管疾患を持つ患者の歯肉退縮にエピネフリンを使用することは禁忌である .

7. 歯科医院における高血圧患者管理

各高血圧患者の初期評価には、心血管疾患およびその他の関連疾患の詳細な家族歴、高血圧の病歴、投薬、期間および降圧治療歴、疾患の重症度、およびその合併症を含める必要があります . 歯科治療を始める前に、歯科医は高血圧の存在を評価し、関連する臓器疾患の有無を判断し、必要な歯科治療の変更を決定しなければならない。

妊娠は患者の血圧値を変える可能性があり、妊婦の10％以上が臨床的に関連する高血圧を持つため、妊婦の血圧の正確な測定には特に注意が必要である . また、糖尿病患者、自律神経失調症患者、起立性低血圧が大きな問題となる高齢者では、血圧のモニタリングが必要である。 歯科医は降圧剤（アテノロール、アムロジピン、カルテオロールなど）を使用する他の疾患（頭痛、局所痛、腎不全、緑内障、鬱血性心不全など）にも精通していなければならない。

8 歯科医院での血圧測定

高血圧患者は歯科医院での副作用のリスクが高く、歯科医院での血圧測定も行われる。 そのため、歯科医院では新患ごとに、BPの測定が行われる。 慢性的な全身疾患を持つ患者では、口腔外科、長時間のセッションを伴う複雑な修復治療、歯科インプラントの設置、歯周外科など、より複雑な歯科介入時にBP測定を実施する。

定期的なBP測定は、特に意識的鎮静または全身麻酔が必要な場合、歯科治療中の心血管イベントおよび急性合併症のリスクを減らすことができるだろう。 BPのモニタリングは、副作用のある患者の緊急処置に不可欠である。 高血圧がわかっている患者の定期的なモニタリングにより、歯科医はBPが適切にコントロールされているかどうかを判断することができる。

最高のBP測定は水銀血圧計で得られたが、現在はもう入手できない。 使用されているアネロイド血圧計は、6ヶ月ごとにチェックする必要があります。 電子血圧計は使いやすいが、アネロイドほど正確ではない。

2013年のESC-ESHガイドラインと2003年のJNC 7では、医療従事者が診察室血圧の測定に使用すべき方法を記載している（表5） 。

歯科医院における血圧値の日常的な測定は、①初診時のTA測定と記録、②再診時のBP測定と記録、です。(a)BP < 120/80 mmHgの患者は2年ごと、(b)BP 120-139/80-89 mmHgの患者は1年ごと、(c) BP > 140/90 mmHgの患者は診察ごと、(d) BP > 135/85 mmHgで冠動脈疾患、糖尿病、腎疾患の患者は診察ごと、(e) 高血圧が定着した患者は診察ごと、である。

10. 要約

高血圧症は世界で最も多く診断されている疾患であり，心血管リスクと死亡率の上昇と関連している。 高血圧患者の多くはコントロールされていない病気である。 歯科医は診断されていない高血圧や治療を受けていない高血圧をスクリーニングする重要な役割を担っており，それによってモニタリングや治療の改善につながる可能性がある。 一般に、血圧が180/110mmHgを超える患者には、緊急歯科処置を避けることが推奨されている。 高血圧の疾患および薬剤の使用率は高いため、歯科医師は降圧薬の口腔内の副作用に注意する必要がある。 また、歯科医師は歯科受診時によく使用される薬剤と降圧薬の薬物間相互作用の管理を考慮すべきである

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