2020年6月12日。 米国保健社会福祉省（HHS）公民権局（OCR）は、患者保護・医療費負担軽減法（ACA）1557条に基づく規則（2020年最終規則）を確定し、LGBTQ個人および英語能力制限者（LEP）に与えられていた特定の保護を取り消す。 同時に、2020年最終規則では、負担となる開示要件が削除され、1557条の適用を受ける企業にとっては歓迎すべき緩和措置となる可能性があります。 2020年最終規則は、連邦官報に掲載されてから60日後に発効されます。 HHSは、2020年最終規則がコンプライアンスを強化し、何十億ドルもの不当な規制負担を軽減し、医療提供者や一般市民の混乱を軽減し、1557条の適用範囲を明確にするのに役立つと確信しています。 HHSは、この2020年最終規則の確定後、最初の5年間で、対象事業者のコスト削減に29億ドルかかると推定しています。 HHSは、2020 Final Ruleが患者に与える健康への影響の推定を拒否しました。
Impact of Later Supreme Court Decision
2020 Final Ruleとは別ですが、2020年6月15日、米国最高裁判所の判決の一部として、 Bostock v. Clayton County, Georgia; Altitude Express, Inc.の複合事件で判決が出されました。 et al. v. Zarda, et al., and R.G. & G.R Harris Funeral Homes, Inc. v. EEOC, Associate Justice Neil Gorsuch wrote for the majority of the Court that “sex plays a necessary and unisguisable role in the decision , exactly what Title VII forbids”, prevents workplace discrimination on gender identity and sexual orientation.と題する判決で、「性別は、タイトル7が禁じていること、つまり、性同一性と性的指向に基づく職場差別を防止するための必要かつ紛らわしくない役割を果たす」と述べた。 1964年公民権法第7章は、1557条を生み出した判例公民権法には含まれていませんが、Bostockの判示により、今後数ヶ月のうちに、ヘルスケアと健康保険の分野において、「性別を理由とする」の狭い定義に関する法的チャレンジが議会および連邦・州裁判所システムで行われると予想されます。 また、宗教上の免責、誰が「宗教上の雇用主」となりうるか、民間企業がその資格を得ることができるか、などに関する異議申し立てが行われることも予想されます。 これらの行動には、Bostockの判示と相反する2020 Final Ruleに対する異議申し立てが含まれると思われます。
背景
2010年3月23日に制定されたACAのセクション1557は、連邦財政援助を受けるいかなる医療プログラムまたは活動（当時、保険会社、医療システムまたは病院、個々のプロバイダーを含むと解釈）に対しても、特定の医療プログラムまたは活動において差別することを禁止しています。 差別の定義において、1557条は既存の連邦公民権法、具体的には1964年公民権法タイトルVI（人種、肌の色、国籍）、1972年教育改正タイトルIX（性）、1975年年齢差別法、42 USC § 200d et seq. (人種、肌の色、国籍）、1973年リハビリテーション法第504条（障害）、29 USC § 794（障害）であり、連邦政府が資金提供する医療プログラムおよび活動にかかる保護を適用しています。 2016年5月18日、HHSは、「性に基づく」差別の法定禁止に関する解釈に基づき、性差別を、特に、性のステレオタイプ、性表現、性自認、妊娠の終了に基づく差別を含むと定義する重要な規定を確定した（2016 Final Rule）。 2016 Final Ruleはまた、LEPを持つ個人のための主要なコミュニケーションへの有意義なアクセスを確保する方法を取り上げ、障害者と効果的にコミュニケーションをとるための要件を課しました
その確定後すぐに、OCRはトランスジェンダー従業員に代わって健康保険の請求を行うことにより2016 Final Ruleの執行を開始しました。 その後、2016年最終規則は、テキサス州北部地区連邦地方裁判所で異議を唱えられました。 挑戦者には、5つの州と大規模な医療システムが含まれていました。 挑戦者の不満の中には、「性」を定義して「性自認」と「妊娠の終了」を含めることにより、HHSはACAに基づく権限を超えており、良心的な異議申し立てに対する宗教的免責を含んでいない、というものがありました。 裁判所は挑戦者に同意し、前述の連邦市民権法が2016年最終規則で明示されたのと同程度の広さで「性に基づく」を解釈していないこともあり、1557条の性同一性及び妊娠終了に基づく差別禁止の執行をHHSに差し止めました（フランシスカン同盟、Inc.を参照）。 v. Burwell, 227 F. Supp. 3d 660, 695 (N.D. Tex. 2016))。
その後、ドナルド・トランプ大統領が当選し、米国は政権交代を経験し、米国司法省（DOJ）とHHSは2016 Final Ruleの改訂作業に着手しました。 フランシスカン同盟にHHSを代表して提出された準備書面において、DOJは、米国が「タイトルVIIの『性』という用語は性同一性を指すものではなく、1557条…を別扱いすべき理由はない」という長年の立場に立ち返ったと述べ、新政権の立場が変化したことを示しました。 次にHHSが行動を起こしたのは2019年6月14日で、2016年最終規則を大幅に変更する規則案を発表した。
その直後、HHSが規則案に対するコメントを検討している間、フランシスカン同盟裁判所は2016年最終規則の違法部分の永久差し止めは不適切であると判断した。 その代わりに、裁判所は、2016年最終規則には行政手続法および宗教的自由回復法に違反する条項が含まれており、それにより1557条の違反部分の取り消しが必要であると判断しました。 (Franciscan Alliance, Inc. v. Azar, 414 F. Supp. 928, 944 (N.D. Tex. 2019)). なお、2016年最終規則の「性別を理由とする」の拡大解釈は2016年以降施行されておらず、Franciscan Alliance事件は米国第5巡回区控訴裁判所に控訴中である。
Elimination of Overbroad Provisions Related to Sex and Gender Identity
2020 Final Ruleは、タイトルVIIとタイトルIXがそうした理由による差別を禁止していないため、2016 Final Ruleで説明された性自認、性表現、性のステレオタイプ、妊娠終了に関するHHSの無差別保護を削除しています。 その代わり、生物学的性別への依拠は医学的に必須であると主張し、2020年最終規則では “on the basis of sex “の正式な定義を公布することを断念している。 しかし、タイトルIXの用語の平易な意味、すなわち男性と女性という二元的な遺伝的構造としての定義を適用するつもりであることを明示している。 さらに、2020年最終規則では、「妊娠の終了」を「性」の定義に含めることは、宗教的・道徳的目的による良心的な異議申し立てを認めるダンフォース修正条項や他の言語が組み込まれていないとして拒否しています。 2020 Final Ruleも2016 Final Ruleと同様に、性的指向が「性」という言葉に包含されているとは考えていない。”
Clarification of Scope of Covered Entities
2016 Final RuleはHHSを通じて連邦資金援助を受けるすべての医療プログラム、活動、プロバイダー（例：パートBを除くメディケア、メディケイド、CHIP）、HHSが運営する医療プログラムおよび活動、ACAのタイトルIに基づいて設立した団体が運営する医療プログラムおよび活動に対して適用された。 2020年最終規則において、HHSは、1557条が、HHSから連邦資金を受け取るすべての医療プログラムまたは活動、ACAのタイトルIの下で管理されるプログラムまたは活動、および医療保険市場参加者に適用されることを明確にしています。 つまり、1557条は、ACAプログラムに関連し、それを扱わない限り、他のHHSプログラムやHHS自体には適用されなくなるということです。 具体的には、HHSは、「これは、.からの財政的支援を受けない業務の範囲において、ヘルスケア提供事業に主体的に従事していないカバーエンティティーに執行権限を拡大するものではない」
元々、2016 Final Ruleは、健康保険者にセクション1557を遵守するよう求め、広範に適用されていました。 しかし、2020年最終規則では、HHSは、健康保険の提供は1557条における「保健プログラムまたは活動」ではないことを明確にしている。 さらに、連邦政府の財政支援を受けず、医療提供事業を主体的に行っていない雇用者出資のグループ医療制度は、1557条の対象となる団体とはみなされません。 この同じ分析は、連邦職員健康保険プログラム、自己保険の教会プランまたは非連邦政府プランのようなERISAでカバーされていない雇用主主催のプラン、および除外された給付にも適用される。 それは、HHSによると、「医療保険者は、ヘルスケアで構成される給付の補償を提供する事業に主に従事している。”
つまり、2016年最終規則と2020年最終規則の両方は、州が医療判断と性同一性に適用されるさまざまな敏感な配慮のバランスを自分自身で取り、トランスジェンダー男性、トランスジェンダー女性、性別不詳者、その他のクラスの住民に無差別保護を広げる選択をできることを認識しています」。 したがって、より保護的な差別禁止措置が拡張された24の州、プエルトリコ、コロンビア特別区では、それらの法律がERISAによって先取りされていない限り、民間保険および/またはメディケイドは、性自認、性表現または性固定観念を理由に受益者を差別することはできない。 しかし、こうした保護があっても、トランスジェンダーの25％が2017年に、性別確認サービスとは関係のない日常的なケアであっても、性自認を理由に過去1年間に保険で問題を経験したと報告しています。 さらに、回答者の13％が、トランスジェンダー男性に対する定期的なパップスメアやトランスジェンダー女性に対する前立腺検査など、性に特有と考えられるサービスの拒否を報告しました。
Elimination of Regulatory Burdens
2016 Final Ruleは、医療機関がその医療プログラムおよび活動でサービスを受ける資格があるか遭遇する可能性のある、LEPの各個人に有意義なアクセスを提供するための合理的措置を取ることを義務付けました。 具体的には、2016年最終規則では、医療機関に対し、差別撤廃方針に関する通知を英語で掲示するとともに、州内で最もよく話されている15の非英語言語によるキャッチフレーズを掲載することを義務付けています。 また、一般市民向けの重要な出版物には、言語支援サービスが利用できることを示す通知を、前述の15言語のキャッチフレーズとともに掲載することが義務づけられました。 2016年最終規則に関連するサブレギュレーションガイダンスでは、「重要なコミュニケーション」には以下の資料が含まれると考えられていた。
- アウトリーチ、教育およびマーケティング資料
- 患者ハンドブック
- 個人の反応を必要とする通知
- 給付に関するものなど書面による通知。 適用範囲または個人の権利
- Consent and complaint forms
- Written notice of eligibility criteria including coverage rights and denials and any loss or decrease in benefits and services
- Application to participate in services or programs.All Rights Reserved.適用範囲に関する権利や拒否を含む、適格性に関する書面による通知。
2020年最終規則では、対象事業者がすべての重要なコミュニケーションで通知とキャッチフレーズを送信する要件は廃止されます。 しかし、HHSは引き続き、対象事業体が受益者に無差別の書面による通知を提供することを要求する予定です。 HHSは、重要なコミュニケーションに関する要件を削除することで、医療制度に課せられた規制の負担と、医療機関が被った予期せぬ多額の出費を軽減できると考えています。 しかし、HHSは、タグライン要件の廃止は、他の法令および規則の下に存在する他のすべての通知およびタグライン要件を廃止するものではないことを明確にしています
2016年最終規則では、1557条違反に関して、従業員15人以上の対象事業体に苦情処理手続きおよび遵守コーディネーターを持つことがさらに要求されました。 従業員15人未満の事業体には、苦情処理手続きの実施やコンプライアンス・コーディネーターの任命は求められなかった。 2020年最終規則では、事業者が1557条に基づく差別の苦情に対処するために特定の苦情処理手続きを維持するという要件が廃止されました。 HHSは、対象となる事業者が他の適切な苦情処理手続きを有している限り、そのような他の手続きは1557条の施行に十分であるとしている。
最後に、2020 Final Ruleは、無差別の根拠としての「国籍」の定義を廃止している。 その代わりに、LEPを持つ個人に有意義なアクセスを提供するという要件への準拠を判断するために、HHSは事業者が4つの重要な要素のバランスをどのように取るかを評価する。
- サービスを受ける資格がある、または対象となるサービス集団に遭遇する可能性があるLEP個人の数または割合
- LEP個人が事業者の医療プログラム、活動またはサービスと接触する頻度
- 事業者の医療プログラム、活動またはサービスの性質および重要性
- 事業者に利用できるリソースおよびコスト。
HHSは、医療または健康保険を管理する基準または方法において、個人を人種、肌の色または国籍による差別にさらす効果を持つもの、あるいは人種、肌の色または国籍を理由に個人によるそうしたアクセスを打ち負かす、または大幅に損なう効果を持つものを用いる行為を禁止すると強調しています。 HHSは、LEP個人（例：聴覚障害者）に意味のあるアクセスを提供するためにビデオ接続が必要な場合は、依然としてビデオを要求します。 HHSはまた、LEP（母語障害者）が自分で通訳を用意したり、同伴の成人に通訳やコミュニケーションの促進を求めたりすることの禁止も維持する予定です。
結論
HHSは、2020年最終規則が1557条を公布の根拠となった条文の平易な読みと市民権法に適合していると考えています。 HHSは、2020年最終規則が、既存の連邦法およびHHS規則の文面に従って、人種、肌の色、国籍、障害、年齢、性別に基づく差別を引き続き禁止するとしています。
2020年最終規則に準拠することで、2016年最終規則の対象となった従業員福利厚生医療プログラムを提供する雇用主を含む対象事業者は、通知義務の一部をロールバックすることができます。 対象事業者は、苦情処理手続きに対する望ましい変更を検討し、特定する必要がある。 2016年最終規則の対象となる医療・福祉給付に関するコミュニケーションは、英語以外の言語での無差別声明と必要なキャッチフレーズを削除するよう改訂することができる。
一方で、病院、医療システム、医療保険会社、該当するグループ医療計画およびプロバイダーは、人種、肌の色、国籍、性別、年齢または障害にかかわらず、すべての個人に医療および当該医療に対する補償を提供する必要がある。 もし、無差別のカテゴリーを追加したいのであれば、そうすることが歓迎される。 2020年最終規則は単なる床であり、天井ではない。