Published in September 2008 issue of Today’s Hospitalist
Estimating how long lies the patients considering surgery may be a basic part of a preoperative medicine consult, but it always not easy.The Evidence to change how you to be last-stage liver disease, and they’re not know how to be long to live. しかし今、メイヨー・クリニックの研究者たちによって作られた一連の新しいツールは、少なくとも末期肝疾患の患者に関しては、その術前評価をもう少し科学的にすることができます。 これらのツール「数式と計算機」は、患者の寿命の予知をより簡単かつ効率的にします。
あなたは、医学文献でこのような実用的な情報を見つけることは幸運だと思うかもしれませんが、メリッサ・ハグマン医学博士は、そうとは言い切れないと言います。 シアトルにあるワシントン大学医療センターの内科助教授および病院勤務医である Hagman 博士は、医学雑誌が実用的なツールの豊富なリソースであることを発見したと述べています。 ここでは、彼女が発見した研究と、彼女が実践した診療の変化について紹介します。
死亡リスク
Hagman博士は、腰を骨折した重度の肝不全の62歳男性、K氏のケースを説明することによって、メイヨー・クリニック・ツールがいかに機能するかを説明しました。 あなたはホスピタリストとして、彼に手術を許可するよう依頼されました。 このスコアは、アルブミン、ビリルビン、INR、腹水、脳症の状態を見て、患者の肝硬変が手術に踏み切れないほど悪いかどうかを判断するものである。 ChildのクラスCに入れられた患者の周術期死亡リスクは80％、クラスAの患者の周術期死亡リスクは10％とされている。
K氏はその総合リスクから、クラスCに該当することになる。 Hagmanによると、メイヨークリニックの研究者がこの評価を調べたところ、患者の年齢、末期肝疾患モデル（MELD）スコア、米国麻酔科学会（ASA）スコアの3つの要素を検討する、より客観的な数式を発見したという。 「恐ろしい45％と、もっと恐ろしい80％の間に違いがあるかどうか、議論することは可能でしょう」とHagman医師は言った。 「少なくとも、我々は彼に、おそらくもう少し正確な客観的な数字を与えることができます」
メイヨークリニックの消化器・一般外科の医師は、Gastroenterologyの2007年4月号で研究を発表しました。
自然細菌性腹膜炎との戦い
K氏のような患者をどう見るかを変える以上に、Hagman医師は、過去2年間に発表された一連の論文に基づいて、肝硬変も持つ患者の治療も変更したと述べた。
「私は今、肝疾患と腹水で入院してきたすべての患者に対して、診断的腹腔穿刺を強く考慮します」と、彼女は言った。 おそらくもっと厄介なことに、多くは無症状であろう。
最近のいくつかの研究は、腹水中の総蛋白レベルが1.5 g/dL未満の患者に対してSBP予防を開始する必要性をHagman博士に確信させている。 これらの患者において、ある研究では、ノルフロキサシンの連日経口投与はSBPの減少に関連するだけでなく、3ヵ月および1年後の生存率の上昇に関連することが明らかになった
2番目の研究では、シプロフロキサシンの連日経口投与を行うと生存率が向上することがわかった。 これらの研究では、腹水総蛋白が低い患者における週1回750 mgのシプロフロキサシン経口投与というSBP予防レジメンを特に検討していない。
しかし、Dr. Hagmanは、これまでの研究から、過去にSBPを発症したことのある患者、腹水があり低蛋白の患者、肝硬変で上部消化管出血を起こし来院した患者の3群に対してSBP予防のために抗生物質を使用することは「妥当な戦略である」と考えていると述べている。 フルオロキノロン系にアレルギーのある患者には、バクトリムがSBP予防のよい代替薬となる。
肝臓疾患患者への診断的穿刺の実施とSBP一次予防の開始に関して、Hagman博士の実践を変えた論文を以下に挙げる。
- Best Practice & Research, Clinical Gastroenterologyの2007年1月号「Cirrhosis patients in infections and treatment of communications」。
- 「自然細菌性腹膜炎の一次予防は肝腎症候群を遅らせ、肝硬変の生存率を向上させる」Gastroenterology2007年9月号掲載「Ciprofloxacin in Primary Prophylaxis of Spontaneous bacterial Peritonitis: A randomized, placebo-controlled study” in the May 2008 issue of the Journal of Hepatology.
Moving to 15-gauge needles
もしあなたの末期肝疾患患者がラクツロース摂取中止後に腹部痙攣と吐き気で肝性脳症になり入院を必要としたらどうでしょうか? 腹腔穿刺を行う前に、INRと血小板数をどうにかする必要がありますか？ 少なくとも1つの研究では、はっきりと「いいえ」と答えている。 播種性血管内凝固症候群でなければ、血小板が5万未満でINRが2.0以上であっても、胸腔穿刺は安全であるように思われると、彼女は説明した。 常識的に考えて、腎不全や尿毒症の血小板のある患者には注意が必要である。
また、別の研究により、15ゲージCaldwell針と金属カニューレを使用して、これらの穿刺を開始すべきだと確信したと、Hagman博士は述べている。 プラスチック製のオーバー・ザ・ニードルカニューレ付きの針と比較すると、この針は穿刺回数が少なく、腹水の流れが悪いために早期に手技を中止することも少ない。
Lactulose alternatives
腹部の副作用が原因でラクツロースに対して我慢できない患者には代替法がないのだろうか？ いくつかの新しい研究により、リファキシミンは高価であり、この特定の適応症でFDAに承認されていないものの、ラクツロースに耐えられない肝性脳症患者のよい代替となり得ることがHagman博士に説得されました。 さらにHagman博士は、ラクチュロースを投与された患者が1週間入院したのに対し、リファキシミンを投与された患者は2日半入院したと付け加えました。
しかし博士は、費用対効果の分析から、ラクチュロースで失敗した患者にリファキシミンを保存し、リファキシミンサルベージという治療戦略をとることはまだ理にかなっていると指摘しています。
「私は肝性脳症の患者には初期治療としてラクツロースを使いますが、もし失敗したら、FDAがこの適応を認めていないにもかかわらず、リファキシミンを処方します」とHagman医師は述べています。「
リファキシミンに関する最近の論文には以下のものがあります：
- “Rifaximin Versus Lactulose for the Treatment of Hepatic Encephalopathy”, in the March issue of Digestive Diseases and Sciences.
- “The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath “a decision analysis” in the October 2007 issue of Alimentary Pharmacology & Therapeutics.
Deborah Gesensway is a freelance health care writer based in Sierra Madre, Calif. DEBORA HELPHERE, INC.
Changing treatments for both the common and the bizarre
RECENT LITERATURE has sparked treatment changes in how Melissa Hagman, MD, a hospitalist at the University of Washington Medical Center in Seattle, approaches several other conditions besides liver failure.
RECENT LITERATURE は、肝不全以外のいくつかの症状に対する治療法に変化をもたらしています。
今年の米国内科学会年次総会での発表で、Hagman博士は、その他のよくある「一般的ではない、あるいはまったく奇妙な」ホスピタリスト医療の側面を取り上げました。
チューイングガムと大腸手術
大腸手術後に腸の機能に困難を抱える彼女の大腸癌患者に対して、外科医は、Hagman博士にガムをかむべきだと言ったとき、彼女は信じられない気持ちだったそうです。 しかし、文献を調べてみると、さらに驚きました。
「驚いたことに、このテーマに関する研究は1つや2つではなく、5つもあるのです」と、彼女は言いました。 もしかしたら、シュガーレスガムを1日3回、鼓動や便意が起こるまで1時間噛むと、腸を刺激する偽餌的なメカニズムが働くのかもしれません」と説明しました。 あるいは、シュガーレスガムに含まれるソルビトールが原因かもしれない、と彼女は述べた。 Hagman氏は、急性腎障害、進行した慢性腎臓病、または末期腎臓病の患者に対して造影剤を用いたMRIを指示することをためらうと述べた。
この線維化の正確な原因は不明だが、患者はガドリニウムを多く摂取するほどリスクが高くなると彼女は説明している。 MRI検査が不可欠な場合、彼女は可能な限り少量のガドリニウムを使用する。
ガドリニウムに関する最近の記事は以下の通りです。
- The American Journal of Medicineの2007年7月号の報告書。
Magnesium for atrial fib
Hagman 博士は、すでに AV ノダルブロッキング剤を投与されている心房細動の患者が改善しない場合、従来の治療の補助として IV マグネシウムを追加することを検討すると述べています。 マグネシウムはカルシウム拮抗薬ほど有効ではないが、9つの無作為化比較試験でプラセボより優れており、効果が期待できると指摘した。
急速な心房細動の急性期管理に対するマグネシウム療法のメタアナリシスは、American Journal of Cardiology誌2007年6月15日号に掲載された。
胸痛
原因不明の胸痛とDダイマー上昇の患者を診たら、大動脈解離を検討する。 2006年の2つの研究と今年の新しい論文で、Dダイマーの上昇は大動脈解離に対して極めて敏感であり、Dダイマーの高さは死亡率の高さと相関することが示された。
Dダイマーに関する以下の3つの研究はHagman博士の診療を変えた。
Severe COPD
増悪して入院したCOPD患者に5日間のプレドニゾロン静注コースと経口ステロイドがより有効かを調べた新しい無作為対照試験では、経口ステロイドも同様に有効だと判明しました。 その結果、Hagman博士は現在、これらの患者に経口ステロイドを使用しようとしている。
Chest誌2007年12月号に掲載された記事をご覧ください。