Abstract
Caries sicca, Sabre shins, and Nodes/expansion of long bones with superficial cavitationがなければ、性梅毒や結核は様々な感染で同様の反応が起こるため鑑別診断は困難であろうと考えられた。 しかし、先天性梅毒には診断に役立つ特徴がある。 19世紀に埋葬され、2000年に南オーストラリアの聖公会セントマリーズ教会の墓地から発掘されたヨーロッパからの入植者の少年（おそらく男性、8-10歳）（B70）の遺骨の事例を紹介する。 B70は、先天性梅毒と結核という2つの病気が同一個人に存在した可能性を示した。 脊椎体の広範な破壊と後彎に関連した肋骨の変形は、結核が進行していることを示している。 重度の歯牙低形成は永久門歯と第一大臼歯に限られ、口蓋の孔食、頭蓋垂の骨膜反応、鎖骨の菲薄化などが見られる。 歯質低下は中切歯と桑黄臼歯に限られない。 乳犬歯の歯冠は著しく低形成であり、乳歯第2大臼歯の咬合面は広範なう蝕によって大きく破壊されていることがある。 これらの歯牙異常は，Hutchinsonが報告した先天性梅毒患者の水銀治療による歯牙に類似している
1. はじめに
かつて、多くの病気が存在し、効果的な治療法がなかったため、個人が複数の病気に罹患することがあった。 特に、先天性疾患や急性感染症を併発するような慢性疾患については、その傾向が顕著です。 梅毒や結核もその一つである。 過去に重要な意味を持ったこの2つの病気は、現在でも重要な公衆衛生問題である。 梅毒は、スピロヘータであるTreponema pallidumによって引き起こされ、通常、性的接触によって感染します。 また、感染した母親から胎盤を経由して、感染力が最も強い段階（一次感染初期または二次感染期）にある胎児に感染することもあります。 これは先天性梅毒として知られています。 梅毒は、毎年1200万人以上の成人と100万人の妊娠に感染しています。 結核は、結核菌によって引き起こされる慢性感染症であり、通常、感染者が咳をする際に発生する細菌を含んだ空気中の飛沫を吸入することによって感染します ……。 2013年には約900万人の新規患者が登録され、150万人が結核で死亡した。
ほとんどの古病理学的研究では、疾患の骨格徴候は一つの病名単位で診断される。 これは、身体の硬組織（骨や歯）に認識可能な徴候を残す疾病がごく一部であるという事実に、ある程度の正当性を見出すことができる。 しかし、1つの骨格に複数の疾病の徴候を見つけることは可能である。
古病理学的標本における梅毒と結核の鑑別診断は、両疾患とも身体の硬組織に影響を与えたり、兆候を残すことがほとんどないため、依然として困難である。 梅毒では三次感染者の1/3しか骨病変を認めないが、活動性結核では3〜5％しか骨病変を認めない。 梅毒の診断上の特徴は、”caries sicca”、硬化、および星状瘢痕の蓄積による頭蓋内外板の孔食、sabre shinとして知られる脛骨の反り、表在性の空洞を伴う節を伴う長骨の拡張などである … 結核の診断には、胸椎と腰椎の溶骨性病変が含まれる。 先天梅毒の病変は、多くの妊娠が死産、流産、または死亡につながり、それらの骨格が保存されないことが多いため、骨格標本で同定することが困難な場合がある。 しかし、生存している患者さんでは、この病気によって歯の発育に障害が生じ、この病気の特徴である異常が見られます。 最もよく知られているのはハッチンソン切歯で、その他にムーン臼歯やフルニエ桑臼歯がある。 しかし、このような診断上の変化がない場合、標本の鑑別診断が困難となることがある。 歴史上、梅毒や結核に対抗するためにどのような治療が行われたかについては、私たちの知識としてよく知られている。 しかし、これらの治療法の硬組織への影響に関する知識は、深く掘り下げられていない。
水銀は、中国では紀元前 27 世紀にはすでに使用されていた。 20世紀にサルバルサンやペニシリンが導入される以前は、性病の治療法として認識されていました。 水銀は、妊娠中の母親、子供、乳児に軟膏、カロメル歯固め、注射の形で提供されました。 水銀中毒は、Sir Hutchinsonによって、歯の発育に重大な影響を与え、エナメル質の形成異常を引き起こすことが指摘されている（図1）。 これらは先天性梅毒の「古典的」歯牙徴候の発現を妨害する可能性がある。 20世紀初頭、水銀に代わってサルバルサンが導入されたとき、アメリカの軍医は成人患者の結核治療に水銀の使用を推奨したが、この結核治療法がどの程度普及したかは不明である。 歯列への影響については言及されていない。
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この論文は、オーストラリアの南オーストラリアの初期のヨーロッパ人植民地化の際に死亡した19世紀半ばから20世紀初頭のヨーロッパ人亜成人に観察された病理病変の事例を紹介するものである. この事例では、水銀の影響について考察した。 骨格病変の変化を理解するためには、使用された治療法と身体の硬組織に対するその影響の可能性を検討することが有用である。 この方法は鑑別診断に役立つと思われる。
2. 材料と方法
本研究の少年（B70）は、南オーストラリア州アデレード市セント・メリーズのサウスロード1167番にあるセント・メリーズ聖公会墓地から2000年に出土した70人のサンプルの中にいたものである。 この墓地には、1846年から1927年にかけて埋葬された無名の墓があり、個人を特定することができませんでした。 これらの無名墓は、社会経済的地位が低いことから、俗に「貧民」の墓と考えられていました。 埋葬の記録は、教会の事務室で見ることができる。 発掘された骨格標本の古病理学的分析では、後天性梅毒、結核、肺炎、全身性感染症など、さまざまな感染症の徴候が確認された。 これらのいくつかは、教区の記録にも死因として記載されていた。 骨格の3分の2は現存している（図2）。 骨組織は脆弱で保存状態が悪く、いくつかの骨は欠損し、他の骨は断片的である。 この人物は、ユベレイカー・チャートと一次骨化センターを用いて、歯の発育、萌出、形成によって年代を測定した。 亜成虫の性別は推定が難しく、提案されている方法では信頼性の高い結果が得られない。 下顎骨の骨端領域の形態と下顎骨の形状、長骨の頑強さを組み合わせれば、坐骨ノッチの形状から性別を判断することができたはずだが、骨盤の大部分が欠落しているため、その判断は困難である。 水銀の硬組織への影響と考えられる病態について、文献検索を行い、B70と比較した。
B70はおそらく亜成年男性である。 歯の萌出・形成からすると、8歳から10歳である。 左頭頂骨後部のラムドイド縫合部付近に直径約15mmの骨芽細胞性病変を認める（骨膜反応の可能性あり）（図3）。 上顎歯槽突起（図4）と口蓋の両側に孔食を認めるが、右側第一大臼歯の歯根から生じている（図5）。
3.1． 歯列
B70 は混合歯列を示す。 上顎右上中切歯は死後欠損している唯一の歯である。 歯列は左中切歯、左右側切歯の一部萌出、乳犬歯、第一・第二小臼歯、永久第一大臼歯、第二永久臼歯胚からなる。 上顎左側中切歯は、内側と遠位の縁が狭く丸みを帯びており、わずかに三日月形をしています。 低形成である。 切縁はやや狭窄し、微細なマメロンと複数のノッチングがあります。 唇側1/3の切歯面は、より薄く変色した（暗色の）エナメル質で、孔食低形成が見られます。 この部分の歯冠は生後数ヶ月で形成されます。 残りの唇側表面には3本の横方向の低形成線があります（図4）。 舌側では、歯冠の切縁1/3はより薄いエナメル質です。 この部分は、中・遠位面に伸びる明確な低形成の溝によって残りの歯冠から分離されています。 右側切歯は幅が狭く、低形成である。 上顎左右側切歯は唇側から見て、歯冠先端から約3分の1の距離にあり、エナメル質に丸いくぼみがある。 左側切歯は中央に直径約1mmのピットがあり、内側に切り欠きがある。 上顎乳犬歯の歯冠には、歯冠先端以下から歯冠の約1/3まで広く低形成の変色（暗色）領域があり、生後に変化したことがわかります（図4、図5）。 上顎小臼歯はすべて正常と思われます。 上顎第一大臼歯は2本とも歯冠が著しく異常である。 咬合面は広範囲に低形成欠損が認められます（図6（a）、（b））。 右上第一永久歯の咬合面中半部に広範な齲蝕病巣が、左第一永久歯の咬合面には小さな齲蝕病巣が存在する。 両永久臼歯には、歯冠上部（咬合面）とそれ以外の部分を隔てるように、エナメル質が薄くなった特徴的な線が存在する。 この線に囲まれた部分は、歯冠の下部の範囲よりも小さい。 このことは、生後間もなくの変化を示している。 第二大臼歯の歯冠形態は正常である。
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顎歯列にはすべての永久切歯、乳臼歯、犬歯、第一永久歯、第二永久歯が含まれる。 永久歯切歯は低形成で、小臼歯は小さく、歯冠は線状、孔状低形成である（図7（a））。 下顎乳犬歯の遠位2/3歯冠は非常に狭く、より薄い低形成エナメル質で円錐形に見える（図7(a)）。 残りの近心1/3はむしろ正常なエナメル質である。 乳犬歯の歯冠の近心1/3は正常なエナメル質である。 第一乳臼歯は変色を認めるが、う蝕はない。 第二乳臼歯と犬歯は広範囲にう蝕がある。 第一永久歯臼歯の咬合面は著しく低形成である（図7（b））。 上顎歯列と同様に、低形成の変化は生後数ヶ月以内に生じたものであることを示している。 右下永久歯臼歯には、咬合面中央部の大部分に及ぶ広範なう蝕病巣がある。 左は咬合面中半部中央に小さなcarious pitが存在する（図7(b)）。 両下顎第二大臼歯の歯冠形態は正常である。 歯槽骨の吸収が認められる（図7(a)）。
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3.2. 鎖骨と肋骨
鎖骨といくつかの肋骨の形態に異常があるように見えます。 鎖骨の胸骨端の菲薄化が認められる（図8）。 第3肋骨の上部に小さな増殖性変化を認める。 右側、第4、5肋骨の上面に局所的な炎症反応を認める（図9）。 肋骨の上面には溝が認められる。
3.3. 椎骨
椎骨には広範な病理学的変化があります。 C5-Th3の椎体は、その前部に損傷が見られる。 C6とC7にリモデリングの兆候があり、治癒の兆しを示している可能性がある（図10）。 頚椎C1-C4は病理学的徴候を認めない。 Th3-Th4の椎体は大きく破壊されており、Th4はTh3よりも破壊されている。 Th10とTh11を除く他の胸椎の椎体は欠損しているが、これがタフォノミックな過程によるものか、実際の病理学的破壊によるものかは不明である。 Th5-Th6と思われる間の接合部は両側とも完全に融合しており、椎体はない（図11(a)）。 Th6-Th7の左側の頬骨関節も融合しているが、右側は欠損している。 Th9は断片化している可能性がある。 Th10の椎体は一部破壊されている。 Th11とTh12は小さな破片で表されている。
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腰椎の体2つとアーチ2つが保存されている。 1体は前面に2つの深い孔があり、溶血しているように見える（図11（b））。 もう一方の体と弓には病的な徴候は見られない。 仙骨第1節の本体と右側塊は、明らかな病理学的徴候を伴わずに保存されている。 仙骨の左外側塊は仙腸関節で左腸骨と完全に癒合している。 明らかな炎症性の徴候はない。 右の仙腸関節は正常と思われる。 仙骨の第1節は正常な体つきをしている。 他の仙骨の骨格は断片的に保存されており、病理学的な徴候は観察されなかった。 長管状骨に病的徴候は認められない
4. 考察
4.1. 鑑別診断
今回の事例では、19世紀半ばから20世紀初頭の標本であるB70が複数の疾患に罹患していた可能性がある。 B70の鑑別診断としては、先天梅毒、結核、ブルセラ症、くる病、フッ素症などの感染症、非感染症が挙げられる。
先天梅毒の病変は、初期には骨膜反応や骨髄炎、後期には頭蓋歯茎病変や前頭骨のボス化、鼻梁の破壊、高アーチ口蓋、胸鎖骨肥厚、脛骨弓状突起（サーベルシン）などさまざまである 。 7153>
B70の歯列変化は、「典型的」（Hutchinsonの切歯、Moonの臼歯、Fournierの桑臼歯）ではないものの、水銀治療による先天梅毒の結果である可能性もある。 Hutchinsonは、水銀が特定の歯のペアにエナメル質の欠損を生じさせることを認識していました。 重症の場合は象牙質にも影響を及ぼします。 歯のエナメル質が欠乏すると、歯は荒れ、穴が開き、汚れたように見えます。 第一永久歯の上下臼歯は、水銀の影響を受ける「試験歯」であり、先天梅毒の「試験歯」とされる上顎中切歯と同様である。 歯冠部のエナメル質は欠損しており、象牙質が成長し、多数の変色した結節が認められる。 臼歯の側面には、健康なエナメル質と病気のエナメル質を分ける明確な境界線も認められました。 重症の場合、歯は矮小化したように見えることもあります。 上下の切歯と犬歯は通常、同じ高さで交差する線より下にエナメル質の欠損が生じますが、小臼歯は通常、すべての損傷を免れます . Hutchinsonはまた、梅毒歯と水銀歯の両方が同時に存在するのが一般的であり、それが医師の間に混乱を引き起こしたかもしれないとも述べている 。
B70の歯列は、Hutchinsonが提供した水銀治療を受けた先天性梅毒患者の説明と画像（図1（c））に酷似している。 上下第一永久歯は咬合面全体にエナメル質の欠損が認められ、複数の結節が露出し、ゴツゴツとした凹凸があり、汚れているように見える。 4本の臼歯と3本の犬歯のエナメル質は、病的なものと健康なものとにはっきりと区別されます。 上下顎の切歯は線状エナメル質低形成の先端にエナメル質の欠損を認めます。 上顎小臼歯はすべて正常と思われる。 乳歯と永久歯の歯冠形成の個人差を考慮すると、B70の歯列に変化が生じたのは生後間もない頃であると考えられる。 全歯のエナメル質歯頸部端が正常に見えることから、生後間もない時期にアメロブラストが障害されたことが示唆される。 乳犬歯の歯冠先端は正常に形成されていると思われるが、その下の歯冠部は低形成であり、第一乳臼歯の形態が正常であるのとは対照的である。 永久歯の変化は、生後数ヶ月で形成される特定の歯冠の先端部や咬合部に影響を与えた。 B70の第一永久歯のエナメル質損傷のタイプは、犬歯エナメル質低形成に分類される可能性があるが、これを確認するには、走査型電子顕微鏡検査を行う必要がある。 例えば、5人の患者に見られた多発性ノッチングや鋸歯状縁、上顎中切歯と側切歯の孔隙性エナメル質低形成、多数の歯の一次および二次う蝕が挙げられる。 また、Sarnat と Shaw は、永久歯の切歯と第一大臼歯のエナメル質接合部の狭窄と縮小、歯冠の縮小とマムロンの狭窄を指摘している。
古病理学的標本と比較すると、B70 との類似点として、上顎左右側切歯のエナメル質に丸い凹みと右下切歯の孔隙エナメル質の低形成を挙げている。 その他、4本の切歯に線状のエナメル質低形成があり、低形成線の上方（頂部）でエナメル質が欠損していること、健康なエナメル質と病気のエナメル質の区別がはっきりしていること、臼歯で重度のエナメル質の欠損があり、複数の結節が露出していることなどがある。 これは母体梅毒の感染段階と伝播に関係があるのかもしれない．
結核は一般的に、古病理学的標本の椎体および大関節の溶骨性骨格病変によって診断される。 小児の骨格結核の最も一般的な症状は、脊椎炎、骨髄炎、および関節の病変である。 小児では、膝、頭蓋、脊椎、股関節、肘、肋骨の溶血性外接病変がよく罹患する部位である。 若年性結核に見られる歯の異常に関する資料はない。
B70を結核の骨格徴候と比較すると、胸椎と腰椎に見られる溶骨性病変は、ほとんど若年者の標本に類似している。 B70の肋骨4，5番上面に認められる外接性の骨膜病変は，Hamann-Todd Osteological Collectionの結核症例に見られるものと類似している ……肋骨の骨膜病変は，肋骨の上面に認められる。 しかし、B70の頭蓋穹窿には溶解性病変は見られず、上記の症例のように関節への浸潤も見られない。 B70に見られるような線状エナメル質の低形成や歯列異常は、一次結核の臨床例では認められていない。 先天性結核の古病理学的症例は記録されていない。 これは、この病気が稀であることと、この病気で生まれた乳児の生存率が低いためと思われる。 したがって、先天性結核が歯の切縁や咬合面に広範な低形成性欠損を生じることは知られていない。 B70は幼少期に結核に罹患した可能性が高い。
結核の治療に水銀が使用されたことは知っているが、その記述や使用示唆は1908年からであり、普及しているとは思われない。 B70は1846年から1927年までの墓地に埋葬されていたので、結核の治療で水銀が使用されたことが、記述されている歯の変化の原因であるとは考えにくい。 成人では脊椎や仙腸関節が多く、小児では膝関節、股関節、足関節が多い。 小児のB70は左仙腸関節が癒合しているが、炎症の兆候は見られず、ブルセラ症に見られるような他の病態もないため、自信を持って鑑別診断することは困難である。 しかし、存在する仙骨には病理所見は認められません。
くる病はビタミンDの欠乏症で、カルシウムとリンの代謝や骨のミネラル化に影響を与える。 骨格の変化としては、曲げ変形、骨幹のはみ出し、皮質骨の多孔性などがある。 これらの変化は、頭蓋穹窿、長骨、骨盤、肋骨および脊椎骨に影響を及ぼすことがあります。 特に線状エナメル質の低形成、孔食、歯の混濁、う蝕が顕著である。 曲げ変形、フレアリング、皮質骨の多孔性、歯の混濁がなく、低形成が線状欠損に限定されないことを考慮すると、B70のくる病は考えにくい。
フッ素症は、大量のフッ化物摂取による歯の発達障害である . これらの歯の異常はエナメル質の不透明な白い斑点を含む。 これは、孔食、線条、および広範囲の褐色染色をもたらすことがある。 骨格病理には、付属骨格または軸骨格の異常な骨形成が含まれ、そのほとんどは腱および靭帯の挿入に関連している。 小児のフッ素症の臨床診断例では、骨格の症状として骨減少症、成長線、硬化症がみられた。 B70は、フッ素症に関連する広範囲な歯の着色や骨格の病変がないことを考慮すると、フッ素症に罹患した可能性は低い。 結論
B70はセントマリーズ墓地から発掘され、ヨーロッパ人入植者が南オーストラリアを植民地化した1846年から1927年までの敷地の一部から発掘されたものである。 B70は、「貧困者」墓地と呼ばれる墓地の一角に、政府の費用で埋葬された。 セント・メアリーズの埋葬記録によると、B70の骨格標本の中にはトレポネーマ病と結核が存在し、他の骨格標本（B10、B6、B53c）からもトレポネーマ病の可能性が指摘されている。 B70は墓地の貧民層から出土したこと、複数の疾患（梅毒と結核）が検出されたことから、B70は先天性の梅毒と結核の複合疾患を患っていた可能性がある。 この骨格の意義は、先天性梅毒の症例には通常見られない歯形を示すことである。 この標本は、この病気の治療に使われた水銀の影響を示している可能性がある。 古病理学では、化学元素や化合物が硬組織に影響を与えることは考慮されていない可能性がある。 この論文によって、梅毒の治療に使われた水銀がエナメル質の形成の阻害に一役買っていることを指摘したハッチンソンの研究に、再び興味を持ってもらえることを願っている。 水銀の影響は、病気によって引き起こされる歯の発育（大きさや形）とは別のものであり、しかもその治療を通じて病気の存在を示すものである。 したがって、古代の標本から現代の治療法が導入され使用されるまでの標本を調べるとき、梅毒の診断に考慮すべき歯の異常は、ハッチンソンの切歯、ムーンの臼歯、フルニエの臼歯だけではないのである。
Conflict of Interests
著者らは、本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。
Acknowledgements
本論文は、筆者がアデレード大学健康科学部博士課程の奨学金を受けながら書いたものである。 また，水銀歯の解釈について議論していただいたSadaff Sassani博士（BDS）に感謝する
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