CASE PRESENTATION
49歳、もうすぐ退職する警察官が白内障評価のために紹介されました。 夜間の運転時に強いまぶしさを訴えている。 患者はこれまで眼鏡をかけたことがなく、術後は眼鏡への依存を最小限にしたいと述べている。
検査では、視力はODで+0.50 D = 20/50、OSで+1.50 D = 20/30であった。 細隙灯検査では、後極性白内障と一致する（図1）。 角膜乱視は右目で4.20D、左目で2.60D（図2）である。 後嚢破損の場合、トーリック眼内レンズを挿入しますか？
LISA B. ARBISSER, MD
先天性後極性白内障はゆっくりと進行しますが、手術が必要な症状が出ます。
トポグラフィー(理想的にはiTraceを使用)は、術後に現れると思われる潜在的な正乱視を示しますが、レンズ状の乱視によってマスクされています。 トーリック計算機（手動角膜測定に基づく）は、AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) の残留乱視を示し、急軸の周辺乱視角膜切開が必要となる。 レーシックと多焦点眼内レンズを使った生体視力がなければ、ブレンドビジョンが最もメガネに依存しない選択肢となるでしょう。 この患者さんの右目にはより多くの円柱が残っていると思われるので、右目で-1.25から-1.50 Dの結果を目指します。
私は、後極性白内障は、接着リングに弾性のない皮質と嚢の癒着であり、後嚢炎ではないと考えています。 通常の超音波手術では容易に後嚢が破裂しますが、私は58例連続でこの合併症を回避しています。 まず、癒着が解除されるまで前房を深くしたり浅くしたりしないようにします。 次に、前房内への過充填を避け、ボトルを下げ、虹彩を末梢カプセルから浮かせてからファコフットポジション1を作動させます。 その後、ボトルを上げ、虹彩の逆流を防ぐ。 次に、器具を取り外す際には粘弾性体を充填し、チャンバーを安定させる。
このケースのようにソフトレンズの場合、ローゼンのファコスプリッターを使用して、ファコチップを使って内核を吸引しながらプラークに向かって層を掘っていきます（超音波はほとんど必要ありません）。 レンチキュラーが中央の癒着から離れたら、このステップが難しい場合は、フェイコチップではなくI/Aで末梢の上核を除去します。 後嚢が破裂した場合、前嚢は重要なバックアップとなります。 合併症が早期に認識されれば、後嚢破裂(中心から始まる)を真の後方連続曲線嚢胞に変換することが可能であり、これによりトーリックレンズをルーチンに挿入することができます。 私は、ゆっくりと優しく眼内レンズをバッグに挿入し、レンズを適切な角度に回転させてから、ハプティクスを開くことを許可します。 もし後方の連続したカーヴィリニア・カプセルヘキシスが失敗したら、私はバッグの中のハプティクスで前方のカプセルヘキシスを介して光学系を前方に捕捉します。 彼は眼鏡をかけたことがないと言っているので、角膜乱視があり、乱視用水晶体を除去することで「覆い隠される」ことを説明するのは、おそらく難しいことでしょう。 トーリックIOLは乱視屈折異常を完全に矯正することはできないので、術後にレーザーによる視力矯正が必要になる可能性が高いことを強調したいと思います。 また、後嚢破裂のリスクについても説明しなければなりません。
後極性白内障は、白内障と後嚢が融合しているため、被膜破裂のリスクが高くなることを患者は理解する必要があります。 私は日常的に白内障の水晶体を後嚢から分離するためにハイドロダイセクション（未保存1%リドカイン使用）を行っているが、このような症例では避けることにしている。 その代わり、ハイドロダイセクションを行い、カニューレを使って核と上核の間に液体を注入することにしています。 その後、核を優しく乳化吸引しますが、被膜を保護するために上核を残します。 最後に、弱くなった中心部の被膜に剪断力がかからないように、周辺部から中心部に向かって皮質の残骸を引き寄せます。 なぜなら、トーリック眼内レンズは正確な位置決めと長期的な安定性が重要だからです。 むしろ、3ピースの従来型単焦点眼内レンズを移植し、そのハプティクスを溝に、その光学系をカプセルヘキシスの後ろに捕捉します。 残存乱視は、レーザー視力矯正で対処します。 RUBENSTEIN, MD
後極性白内障は、術前計画と適切な術中管理を必要とします。 これらの症例では後嚢破裂のリスクが著しく高いため、眼科医は手術手技を変更しなければならない。 ハイドロダイセクションは避け、水晶体内の複数の深さで行うことができる穏やかでゆっくりとしたハイドロダイニングを選択すべきである。 私は前房を膨らませすぎて後嚢を吹き飛ばさないように注意する。 内視鏡的切開も有用であろう。 私ならRobert Osher, MDが開発したslow-motion phaco techniqueを使い、手術の最後まで水晶体後部の材料を残します。
次の臨床的問題は乱視の管理です。 この患者は球面屈折率異常にもかかわらず、両目とも著しい角膜乱視を有しています。 右目には4.20Dの正乱視があり、左目には2.60Dの正乱視がある。 後極性白内障のため、私なら2つの攻撃計画を立てます。 この患者さんの右目は、現在米国で販売されているトーリック眼内レンズで中和できる乱視の量よりも多いのです。 www.acrysoftoricclaculator.com によると、この眼は、約2.00Dの乱視を矯正するために66°に配置されたAcrySof SN6AT5レンズと、残りの2.20Dの円柱を矯正するための60°周辺角膜弛緩切開を組み合わせる必要があるとされています。 もし、後極性白内障を除去する際に後嚢が破損していたら、トーリック眼内レンズは使用できない。 その代わりに、私は3ピースの眼内レンズを毛様体溝に挿入し、場合によっては無傷の前嚢の下に視神経を捕捉してバッグサルカス固定を行います。 そして、眼内レンズが安全に設置された後、65°軸に沿って設置された75°のペア周辺角膜緩和切開で角膜乱視を減少させるのです。 後嚢が無傷のままであれば、AcrySof SN6AT5 Toric IOLを113°に設置します。 1.00Dの乱視はそのままにするか、あるいは113°で40°の角膜周辺部を切開して矯正します。 もしカプセルが破損していたら、3ピース眼内レンズを溝に挿入し、115°で65°の角膜周辺部切開を行います。
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), AND SHETAL M. RAJ, MS
この患者は後発白内障で通常の角膜乱視を有しています。 角膜乱視の大きさと軸を測定するために、我々は手動ケラトメーターの値を使用することを好む。 球面視度を計算するために、我々はIOLMaster（Carl Zeiss Meditec, Inc.） AcrySof Toric IOLは、米国以外ではT9までのモデルが販売されています。 術前カウンセリングの一環として、核の脱落、複数回の手術、屈折異常の残存などのリスクと、術中の後嚢プラークに対して早期にNd:YAG嚢切開を行う必要があることを患者さんに説明します
そのような場合の乳化術では、closed chamber techniqueを用います。 超音波プローブや灌流用ハンドピースを眼球外に出す前に、パラセンタシスから粘弾性体を注入し、皮質開裂ハイドロダイセクションは行わないようにしています。 その代わり、中央にトレンチを作った後、極性白内障を安全に乳化するためのテクニックであるインサイドアウトデリネーションを行います。 その後、控えめなパラメータとOsher博士のスローモーションテクニックで核を乳化します。 焦点式および多点式水中剥離で上核を移動させた後、上核と皮質をバイマニュアルI/Aで切開する。 皮質周辺を円周方向に切り離した後、後嚢の中心部の混濁線維を切り離すのですが、この時、皮質周辺を切り離した後に、後嚢の中心部の混濁線維を切り離します。 これらの手順により、後極性白内障症例における術中後嚢剥離の発生率は6％程度に減少している
後嚢破裂の場合は、両手による辺縁アプローチで前硝子体切除術を行う。 破裂の長軸が垂直経線上にない場合、アクリソフ トーリック眼内レンズをバッグに挿入します。このレンズの素材により、非常に穏やかに展開し、経験上、眼内レンズを正確に挿入すれば破裂部位を拡大することはありません。 トリアムシノロンの腔内投与は、前部硝子体手術の際や、手術終了時に前房内に硝子体がないことを確認する際に非常に有効です。 手術の最後に主切開と副切開を縫合しています。 前嚢と後嚢が損傷している眼にAcrySof Toric IOLを移植し、術後1年でレンズが安定した例が数例ありました
Section Editor Bonnie A. Henderson, MD, is a partner of Ophthalmic Consultants of Boston and an assistant clinical professor at Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MDは、アイオワシティにあるアイオワ大学の臨床教授である。 Tal Raviv, MDは、ニューヨーク眼科耳鼻咽喉科の角膜・屈折矯正外科医で、バルハラのニューヨーク医科大学眼科の助教授です。 Dr. Ravivへの連絡先は、(212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. アイオワとイリノイのクアッドシティにあるEye Surgeons Assoc.PCで個人開業しています。 また、ソルトレイクシティのユタ大学John A. Moran Eye Centerで非常勤准教授を務めています。 なお、博士は言及した製品および企業との間に金銭的な利害関係はありません。 Dr. Arbisserの連絡先は、(563) 323-2020; [email protected]。
Carlos Buznego, MDは、前眼部外科医でマイアミのCenter for Excellence in Eye Careの創設パートナーです。 彼はまた、マイアミのバスコム・パルマー眼科研究所の任意の助教授です。 Buznego博士への連絡先： (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MSは、インド、アーメダバードのRaghudeep Eye Clinic、Iladevi Cataract & IOL Research Centreでコンサルタントを務めています。 彼女は言及した製品や企業との間に金銭的な利害関係がないことを認めている。 Raj博士への連絡先は、+91 79 27492303; [email protected] または [email protected] です。
Jonathan B. Rubenstein, MDは、シカゴのラッシュ大学医療センターの眼科の副会長とDeutschファミリー教授を務めています。 彼は言及した製品や企業との間に金銭的利害関係がないことを認めています。
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(England), is the director of Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India.（インド、アーメダバード）。 同氏は、言及した製品および企業との間に金銭的な利害関係はないことを認めた。 Dr. Vasavadaへの連絡先は、+91 79 27492303; [email protected].
です。