The Affordable Care Act (PPACA) は、ヘルスプランがあなたが受け取るほとんどの給付について、生涯の金額制限を設けることを禁止しています。 また、この法律では、医療保険制度があなたの給付のほとんどに設けることができる年間の金額制限を制限し、段階的に廃止しています。
PPACAが制定される以前は、多くのヘルスプランが、カバーされるベネフィットの年間支出について、年間限度額と呼ばれる金額制限を設けていました。 また、ほとんどのプランは、ライフタイムリミットと呼ばれる、そのプランに加入している間中、カバーされる給付のために使う金額の上限を設定しています。 あなたは、年間限度額と生涯限度額の両方を超えるすべての医療費を支払う必要がありました。
PPACAの下では、2010年9月23日以降に発行または更新された医療保険プランまたは保険契約において、ほとんどの給付に対する生涯限度額は禁止されています。
PPACAは、2010年3月23日以降に発行されたすべての雇用関連プラン、および個人の健康保険プランが、対象となるほとんどの医療給付について設定できる年間金額の制限を制限し、段階的に廃止しています。 具体的には、これらのプランのいずれも、以下の金額を下回る年間限度額を設定することはできないとしています。
- $750,000: 2010年9月23日以降、2011年9月23日以前に始まるプラン年度または保険年度、
- $125 million: 2011年9月23日以降、2012年9月23日以前に始まるプラン年度または保険年度、
- $2 million: 2012年9月23日以降、2014年1月1日までに始まるプラン年度または保険年度、
- $3 million: 2012年1月1日に始まるプラン年度または保険年度。
2014年1月1日より、ほとんどのカバーベネフィットに年間ドル制限なしが認められます。
重要な詳細
プランは、「必須」とみなされない医療サービスへの支出に年間ドル限度額および生涯ドル限度額を設定することができます。
新しい規則があなたのプランに適用される場合、2010年9月23日以降に新しいプラン年度または保険年度が始まるとすぐに影響があります。 (例えば、あなたの保険がカレンダープラン年の場合、新規則は2011年1月1日からの補償に適用されます）。
「grandfathered」個人健康保険に加入している場合、あなたの健康保険は年間限度額に関する新しい規則に従う必要はありません。 (grandfathered個人健康保険とは、自分自身または家族のために購入した保険で、雇用主を通して受け取ったものではなく、2010年3月23日以前に発行されたものです)。 自分のプランがgrandfatheredかどうかわからない場合は、保険会社に尋ねてください。
ほとんどのカバーされた給付の生涯ドル制限の禁止は、あなた自身やあなたの家族のために保険を購入するか、あなたの雇用者を通して保険を受けるかに関わらず、すべての医療保険制度に適用されます。
プランによっては、年間ドル制限に関する規則を免除することができるが、制限に従うことが、あなたの給付範囲の大幅な減少またはあなたの保険料の大幅な増加を意味する場合に限られる。