高齢者の麻酔と認知障害

手術後の認知機能の低下、特に高齢者における低下は、長年にわたり専門家や一般の人々によって逸話的に評価されてきた。 これは心肺バイパス術後によく見られる現象であり，最近の研究では，他の種類の大手術後にも驚くほどよく見られる結果であることが明らかにされている。 その原因についてはまだ不明な点が多いが、長寿社会における麻酔と手術の意義は大きい。

3つの臨床状態が議論に値するもので、互いに区別する必要がある。1

せん妄

せん妄は精神機能障害の急性発症であり、高齢の入院患者に驚くほど多く、時間経過も短いことが多い。 意識変容が特徴的である。 幻覚は一瞬の妄想を伴って起こることがある。 不安や苦痛を感じることが多い。 症状の日内変動があり、攻撃性から引きこもりまで様々な行動をとる（うつ病と誤診される）

尿路感染や胸部感染などの素因がある場合と、アルコールやカフェインの離脱など薬物が関係する場合がある。 特に、抗コリン作用のある薬物はせん妄に関与しているとされる。 ジゴキシン、サイアザイド系利尿薬、副腎皮質ホルモンなど多くの薬物は軽度の抗コリン作用を有しており、同様の作用を有する他の薬物と併用することで、せん妄の一因となる可能性があります。 オピオイド、鎮静剤、カルシウム、ナトリウム、グルコースのホメオスタシス障害も関連因子である。

認知症

認知症は、不可逆的な病理を伴う一連の慢性脳器質症候群を指し、せん妄はしばしば認知症と間違われることがある。 認知症の原因の多くはコリン作動性伝達の障害に関連しているため、患者は抗コリン薬に非常に敏感である。 認知機能を改善するために、抗コリンエステラーゼ薬が使用されることもある。 認知症の最もわかりやすい形態は、意識の混濁を伴わない全体的な認知能力の低下である。つまり、紹介されれば適切に応答するが、術前の診察でいくつかの簡単な質問をされると、自分がどこにいるのか明らかに間違える患者である

入院、特に緊急手術や外傷手術の性質上、認知症の患者にはせん妄が起こる可能性がある。 実際、後者は前者の危険因子と考えられている。 しかし、患者の問題が認知症の必然的な結果であると考える前に、症状複合体のうち可逆的な部分（せん妄）に十分な配慮をすることが重要である。 実際には、認知症の診断は術後の急性期ではなく、地域医療（開業医、介護施設など）で自信を持って行うことが重要である

認知症の診断と臨床的特徴については、この記事の範囲外である。 認知症が特徴的な疾患はいくつもあることは言うまでもない。 アルツハイマー病は、認知機能の低下を伴う進行性の慢性疾患の最も重要な例の1つである。 慢性的な低下はまた、パーキンソン病や広範な脳血管疾患でも起こる。

Anaesthetic assessment

認知障害の重症度を評価することは重要である。 Mini-Mental State Examination（MMSE）は、ベッドサイドで実施可能なグローバルな認知機能2に関する検査である。 この検査は，オリエンテーションに関する一連の質問と，理解力を評価するための簡単なコマンドで構成されている（表1）。 MMSEの変化により、経時的な比較が可能となり、病気や手術後の経過を測定することができる。 MMSEは30点満点で採点され、テストされた機能の様々な側面で正解すると点数が加算される。 MMSEのスコアが8385点未満であれば、認知症と診断されるわけではありませんが、その裏付けとなります。 MMSEスコアが26-29の場合、認知機能の低下が認められるが、認知症ではないものの、術後管理に影響を与える可能性がある。 認知症でなくても、MMSEが28点以下であれば、29点、30点に比べ、術後せん妄の発生リスクが2倍以上高くなることが明らかになりつつある。 特定の注意力の欠如は、さらに高いリスクと関連しているようである3。

麻酔技術と術後認知障害

周術期の良い麻酔ケアはどのグループの術後合併症を軽減する重要手段の1つとしてみなされています。 これは高齢者のPOCDにも当てはまると考えるのが妥当であろう。 したがって、酸素化や血圧などの基本的なパラメータが発生率に影響を及ぼさないように思われることは驚きであり、残念なことである。 それにもかかわらず、術後の認知機能に影響を与える可能性のある麻酔医にとって重要な考慮事項がある。

Premedication

ベンゾジアゼピンは高齢者に意識障害と混乱を引き起こす可能性がある。 しかし、意外なことに、術前のベンゾジアゼピン系薬剤の使用は、長引くPOCDを2倍（9.9％から5％）に減少させることが明らかにされている。 これは、薬剤の直接的な保護効果ではなく、そのような薬剤を急性に中止させた患者の悪化の結果であると考えられる。 確かに、ドネゼピルなどの抗コリンエステラーゼ薬を含め、認知機能をサポートする薬を服用している患者は、周術期にそれらを中止すべきではありません。 抗コリンエステラーゼ系薬剤の突然の中止は、認知機能障害を促進し、回復が困難であると考えられる根拠がある＜6867＞ ＜6986＞麻酔の実施＜8312＞ ＜3670＞特定の薬剤の使用を支持する強い証拠は存在しない。 しかし、早期のPOCDと麻酔時間の延長や呼吸器系の合併症には大きな関連があるため、可能であればこれらの要因を回避するように注意を向けることができる。 多くの麻酔科医は、高齢者における局所麻酔法の使用を積極的に推進している。 例えば、下肢の人工関節置換術は局所麻酔のみで行われるのが一般的である。 全身麻酔よりも局所麻酔を推奨する医学的な理由はいくつかあるだろうが、それがない場合でも、高齢の患者は局所麻酔を受けた方が回復が早く、認知障害も少ないと感じることが多いようである。 局所麻酔と全身麻酔のいずれかに無作為に割り付けられた患者からの利用可能な証拠によると、術後1週間では、局所麻酔を使用した場合、認知障害の発生率は確かに減少した（12.7%対21.2%）；しかし、この違いは3ヶ月では持続しない。 8 「早期」POCDのリスク低下は、身体的回復、術後療法への協力、入院期間にとって重要な意味を持つ可能性がある。

入院の結果として患者がPOCDのリスクにさらされることを示唆する最近の証拠は、日帰り手術の概念を支持している。 明らかに、これはサポートサービス（例：有能な親族、診療看護師、ソーシャルサービス）が関与し、入院前に調査が完了した場合にのみ実施可能である。 しかし、わかっていることは、その発生率を減らすために臨床に応用することができる。 術後すぐの認知機能障害と数カ月から数年にわたり持続する認知機能障害は別物であることは明らかである。 術後早期のせん妄は、長期のPOCDに付随する長期的なケアへの影響を持たないが、その存在は脆弱な患者群における回復を損ない、入院期間を延長させる可能性がある。 高齢者の周術期医療における特別な課題の認識により、この分野は麻酔科の新たな専門分野となり、その中で認知的転帰の重要性を認識することが最も重要である。

高齢者の一部は「滑りやすい坂」の頂点に立ち、術後に長期的または永久的な認知機能低下に陥りやすいようである。 どの患者が特に危険なのか、また、入院、麻酔、手術、術後ケアのどの要素が悪化を促進しているのかを特定することは、現在のところ不可能である。 現在、高齢者の周術期医療に携わる麻酔科医、外科医、およびすべての関係者は、手術が予定されているときは常にPOCDのリスクを考慮し、患者およびその家族とこの問題について話し合うことが必要である。 6867>

The authors would like to thank you Professor Clive Ballard of King’s College, London for his assistance with this paper.