頚神経叢ブロック-ランドマークと神経刺激装置テクニック

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai, and Cedric Bouts

INTRODUCTION

頚神経叢麻酔は20世紀初期に主に2通りの方法で開発されていた。 1912年、Kappisは頸神経叢と腕神経叢への後方アプローチについて説明し、椎骨から神経が出ている箇所をブロックすることを試みた。 後方からのアプローチは椎骨動脈と静脈が神経叢の前方にあることから提唱されたものである。 しかし，針は頸部の伸筋を通過しなければならないので，かなりの不快感があり，また針の経路が長くなるので危険である。

1914年、Heidenheinは頚神経叢に麻酔をかけるためのその後の技術の基礎となる側方アプローチを説明した。 Victor Pauchetも1920年に頚神経叢をブロックするための側方アプローチを記載し、後方アプローチよりも推奨している。 Winnieは1975年に頚神経叢ブロックの外側からのアプローチを再検討し、簡略化した1回注射のテクニックを記述しました。

INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS

深部および表層の頚神経叢ブロックは、首や肩の表層手術、甲状腺手術などさまざまな外科処置で使用できる。 頸動脈内膜剥離術では，頸動脈を切断する際に脳血流が十分に確保されるように覚醒下で自己監視を行う（図1）ため，最もよく使用されている。 1954年にEastcottによって最初の頸動脈内膜切除術が報告されて以来、この手術の件数は年々増加している。 局所麻酔は頸動脈手術の麻酔法として有効な選択肢であるが、患者の予後を改善するかどうかについては議論が続いている。 このテーマに関するこれまでで最大の無作為化試験（GALA試験）では，30日間の脳卒中および死亡率に差はなく，この結論は最近のメタアナリシスでも支持されている

表在性頸神経叢ブロックは、リンパ節郭清、甲状腺または分枝嚢胞の切除、頸動脈内膜切除術、血管アクセス手術など、頸部の多くの表面手術に使用することができる。

頸動脈内膜切除術における表在性頸神経叢ブロックと深在性頸神経叢ブロックの比較では、同等であることが示されているか、合併症のリスクが低いことから表在性ブロックに軍配があがっています。

深部頸神経叢ブロックと表層頸神経叢ブロックは別々に行うことができるが、頭頸部手術の麻酔と術後鎮痛に併用する例もある

頸神経叢ブロック実施の禁忌には患者の拒否、局所感染、首への手術または放射線療法の経験がある。

FUNCTIONAL ANATOMY OF DEEP CERVICAL PLEXUS BLOCKADE

頚神経叢は、4本の上部頚神経の前分岐で形成されている（図2）。 この神経叢は4つの上部頸椎の前面に位置し、肩甲挙筋と中頭筋の上にあり、胸鎖乳突筋に覆われている

背側根と腹側根は椎間孔から出て、脊髄神経を形成するために結合する。 第1頚髄根は主に運動神経であり、局所麻酔にはあまり意味がない。 第2～第4頸部神経の前枝は頸神経叢を形成する。 頚神経叢の表在枝は、頭部、頚部および肩の皮膚と表在構造を支配している(図3)。 頚神経叢の深部枝は、前頚部の筋肉や横隔膜など、頚部の深部構造を支配しており、横隔膜は横隔神経によって支配されている。 第3頸神経と第4頸神経は、脊髄副神経に枝を送るか、僧帽筋の深層面に直接送ってこの筋肉に感覚線維を供給します。 第4頚神経は下方に枝を出して第5頚神経と合流し、腕神経叢の形成に関与することもある。

深部および表層頸神経叢ブロックの皮膚神経支配には、前外側頸部と前耳介および後耳介の皮膚が含まれる(図3)。 頚神経叢の分布について詳しくは、機能的局所麻酔の解剖学を参照してください。

解剖学的ランドマーク

深部頸神経叢ブロックのための次の3つのランドマークを確認し、マークする（図4）。

1. 乳様突起
2. シャセニャック結節（第6頚椎横突起）
3. 胸鎖乳突筋後縁

横突起の上にある針の挿入線を推定するために、乳様突起(MP)と第6頸椎(C6)の横突起であるChassaignac結節は識別されてマークされます（図5）

C6の横突起は通常、輪状軟骨のすぐ下のレベルで胸鎖乳突筋の鎖骨頭の後ろに容易に触診できる（図6）。 次に、MPとChassaignac結節を結ぶ線を引く。 触診する手は、胸鎖乳突筋の後縁のすぐ後ろに位置する。 この線が引けたら、C2、C3、C4の上に挿入部位を表示する。これらはそれぞれ、乳様突起の尾側でMP-C6線上に2cm、4cm、6cmの位置にある。 乳様突起の触診。

また、C3レベルで1回の注入を行うことも可能で、安全かつ効果的と考えられる。

• 各レベルで横突起に沿った間隔に指定されている距離は、せいぜい推定である。
• 隣接する2つの横突起が確認できたら、他の横突起の間隔も同様のパターンになります。

機器

通常の局所麻酔トレイには、以下の機器類を準備します。

• 滅菌タオルおよび4-in. × ガーゼパッド
• 局所麻酔薬入り20mLシリンジ
• 滅菌手袋とマーキングペン
• 1.5インチ(1.5mm),
• 1.5インチ、25ゲージ、皮膚浸潤用針
• 1.5インチ、22ゲージ、ショートベベル針

局所麻酔用機器についてもっと知る

手技

消毒液で皮膚を洗浄後、横突起を推定する線に沿って皮下に局所麻酔薬を浸透させる。 針は横突起のすぐ前にある各レベルの脊髄神経がある横突起の後部結節に接触する必要があります。

ブロック針は、柔軟なチューブで局所麻酔薬の入った注射器に接続されています。 ブロック針は触診する指の間に挿入し、皮膚に対して垂直に角度をつけて前進させる。 ブロック針を少し尾側に向けることで、不用意に頸髄に針を刺してしまうことを防ぐ。 針は決して頭側に向けてはならない。 針は横突起に接触するまでゆっくりと進める（図7）。 この時点で針を1～2mm引き抜き、血液を吸引して陰性化した後、1レベルあたり4mLの局所麻酔薬を注入して安定させる。 6043>

ブロック動態と周術期管理

深い頸部ブロックは患者にとって不快かもしれないが、過度の鎮静は避けるべきであリます。 手術中は、術野が近いため気道管理が困難な場合があります。 頸動脈内膜剥離術などの手術では、術中の神経学的評価に患者が協力的であることが必要である。 過度の鎮静とそれに伴う患者の協力不足は、術中の落ち着きのなさや患者の移動につながることがある。 発症の最初の兆候は、頸神経叢のそれぞれの構成要素の分布における感覚の低下である。 頸部は神経層が複雑に配置されているため、麻酔が不完全になることが多く、局所麻酔薬の補充に長けた外科医が使用する必要があることに注意する必要があります。

FUNCTIONAL ANATOMY OF SUPERFICIAL CERVICAL PLEXUS BLOCKADE

表在頚部神経叢は前外頚部の皮膚を支配している（図3参照）． 末端枝は胸鎖乳突筋の後縁から4つの異なる神経として出ている。 小後頭神経は通常、第2頸部神経の主幹から直接枝分かれしています。 この神経幹の残りの大きな部分は、第3頸神経の一部と結合して幹を形成し、大耳介神経と横隔頸神経を生じます。 第3頸神経の別の部分は下方に走行し、第4頸神経の主要部分と結合して鎖骨上幹を形成し、これが3群の鎖骨上神経に分かれます。

解剖学的ランドマーク

上記のように乳様突起からC6までのラインを引きます(図8)。 この線の中点に針を刺入する部位をマークする。 これは胸鎖乳突筋の後縁から表在性頚神経叢の枝が出ているところである。

局所麻酔薬の選択

表面頚神経叢ブロックでは10～15mLの局所麻酔薬を必要とします（各方向/注射につき3～5mL）。 この手技では運動ブロックは求められないため、低濃度の長時間作用型局所麻酔薬を使用することが多い（例：0.2～0.5％ロピバカイン、0.25％ブピバカイン）。 しかし，濃度が高いほど，成功率が高くなり，ブロックの持続時間も長くなる可能性がある。 表1に局所麻酔の選択と麻酔開始時間、麻酔・鎮痛持続時間を示す。

器具

標準的な局所麻酔トレイには以下の器具を準備する。 × x 4インチのガーゼパッド

局所麻酔薬入り20mLシリンジ

滅菌手袋、マーキングペン

1.5インチ(1.5mm)の, 25ゲージ針

テクニック

解剖学的ランドマークと針挿入点を上記のようにマークする。 消毒液で皮膚を清潔にした後、25ゲージ針で針を挿入する部位に皮膚膨疹を生じさせる。 上下に針を振り向ける「ファン」テクニックを用いて、胸鎖乳突筋の後縁に沿って、針挿入部位の2～3cm下から上に向かって局所麻酔薬を注入する。 目標は、表在性頸神経叢の4つの主要な枝すべての遮断を達成することです。

注射の目標は、局所麻酔薬を皮下および胸鎖乳突筋の後方に浸透させることです。 深針は避けるべきである（例：>1～2cm）。

ブロックの力学と周術期管理

表在性頚神経叢ブロックは、患者の不快感が少ないため、鎮静剤はほとんど必要ない。

深部頚神経叢ブロックと同様、頚部の知覚範囲は複雑で、反対側頚部からの頚神経叢分岐による交差被覆がある程度予測される。

超音波ガイドも表在性頸神経叢ブロックを行う際に使用できるが、これまでの研究では、ランドマークによる手法に対する優位性は証明されていない。

合併症と回避方法

深在性と表在性の頚神経系ブロックでは合併症を引き起こすことがあります（表2）。 感染、血腫形成、僧帽神経ブロック、局所麻酔薬の毒性、神経損傷、および不注意によるくも膜下麻酔または硬膜外麻酔はすべて、これらのブロックを行う際に起こりうる。 Daviesらは、頸動脈手術のための1000回のブロックを対象とした大規模な前向き研究で、血管内注入の証拠を示したブロックはわずか6回（0.6％）であったと報告しています。 その他の合併症としては、手術中または術後の一過性虚血発作、反回神経遮断などが考えられる。 他の神経ブロックと同様に、合併症のリスクは、細心の技術と注意によって減少させることができる

総括

まとめると、このようになる。 頚神経叢ブロックは1世紀近くも臨床で使用されてきた。 このように、最初に述べたアプローチに改良が加えられたものの、最も一般的なアプローチは、深部頸神経叢ブロックの外側アプローチであることに変わりはありません。

Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach to the brachial plexus: 解剖学的な手技の改善。 Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.

Koorn R, Tenhundfel Fear KM, Miller C, Boezaart A:: 病的な患者の肩の手術に頚椎傍脊椎ブロックを唯一の麻酔薬として使用した。 症例報告。 このような場合、頚椎傍脊椎ブロックが有効である。 また、頚部神経叢のブロックは、頚部神経叢の腔内で行うことが多い。

Heidenhein L: Operations on the neck. Braun H（ed）において。 局所麻酔の科学的根拠と実際的な使用法． Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1914, pp 268-269.

Sherwood-Dunn B: Regional Anesthesia (Victor Pauchet’s Technique).頸部麻酔。 Philadelphia, PA:

Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, et al: Interscalene cervical plexus block: a single-injection technique.（英語）.

Todesco J, Williams RT: 頸部腫瘤を有する患者の麻酔管理。

Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA: Bilateral cervical plexus block for thyroidectomy and parathyroidectomy in healthy and high risk patients. J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.

Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia.J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.

Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Reconstruction of internal carotid artery with a human hip hiparchy. Lancet 1954;267:994-996.

Stoneham MD, Knighton JD: 頸動脈内膜剥離術の局所麻酔。 また、頚動脈手術のための深部頚神経叢ブロックは、1000回のブロックのプロスペクティブスタディーです。

Stoneburner JM, Nishanian GP, Cukingnan RA, et al: Carotid en-darterectomy using regional anesthesia: a benchmark for stenting.Therapy of carotid en-darterectomy using regional anesthesia.

Harbaugh RE, Pikus HJ: Carotid endarterectomy with regional anes-thesia.Am Surg 2002;68:1120-1123.

局所麻酔を用いた頸動脈内膜切除術。

McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ: Carotid endarterectomy; local or general anaesthesia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:1-12.

Melliere D, Desgranges P, Becquemin JP, et al: Surgery of the Internal Carotid: locoregional or general anesthesia? Ann Chir 2000;125:530-538.

Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Supervised training of general surgery resident in carotid endarterectomy performed on awake patients under regional block is safe and desirable.

Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Supervised training of general surgery resident in carotid endarterectomy performed on awake patients under regional block is a good. このような場合、頚動脈内膜剥離術を実施することが望ましい。 英国麻酔科診療の調査。 Anaesthesia 2000;55:481–485.
20. Lehot JJ, Durand PG: Anesthesia for carotid endarterectomy（頸動脈内膜切除術の麻酔）. 頚動脈内膜切除術の麻酔。

Santamaria G, Britti RD, Tescione M, et al: Comparison between local and general anaesthesia for carotid endarterectomy. レトロスペクティブな分析。

Bowyer MW, Zierold D, Loftus JP, et al: Carotid endarterectomy: a comparison of regional versus general anesthesia in 500 operations.

Papavasiliou AK, Magnadottir HB, Gonda T, et al: Clinical outcomes after carotid endarterectomy: 局所麻酔薬と全身麻酔薬の使用の比較。 また、頚動脈内膜剥離術後の臨床成績について、局所麻酔と全身麻酔の比較を行った。 J Vasc Surg 1998;28: 1014-1021

Bonalumi F, Vitiello R, Miglierina L, et al: Carotid endarterectomy under locoregional anesthesia. Ann Ital Chir 1997;68:453-461.

GALA Trial Collaborative Group: 頸動脈手術における全身麻酔対局所麻酔（GALA）：多施設共同無作為化比較試験。 Lancet 2008;372:2132-2142.

Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K: Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy.Lancet 2008;372:2132-2142.

頸動脈内膜切除術の局所麻酔対全身麻酔. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 19:12.

Brull SJ: Superficial cervical plexus block for pulmonary artery catheter insertion.肺動脈カテーテル挿入時の頚神経叢ブロック.

Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study.頸動脈内膜切除術における頸神経叢ブロックの比較.Crit Care Med 1992;20:1362-1363. Anesth Analg 2000;91: 781-786.

Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, et al: Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anesthesiology 1998;89:907-912.

J Pandit JJ, Satya-Krishna, Gration P.他：頸動脈内膜切除術における深部頸神経叢ブロックと表層頸神経叢ブロックの前向き無作為化比較。

Aunac S, Carlier M, Singelyn F, et al: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia.

Jandit JJ, Satya-Krishna, Gr P: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications Br J Anaesth, 99 (2007), pp. また、頸部神経叢のブロックは、頸部神経叢の深部と表層に分けられ、頸部神経叢の深部と表層は、頸部神経叢の深部と表層に分けられる。 技術的考察。

Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et al: Prevention of postoperative pain after thyroid surgery: a double-blind randomized study of bilateral superficial cervical plexus blocks.AANA J 1995;63:235-243.

ディウドンヌ N, ゴモラ A, ボニション P, et al: 甲状腺術後の痛みの予防：両側頚静脈叢遮断の二重盲検無作為試験. また、頚動脈内膜切除術のための頚神経叢ブロック後のブピバカインの吸収には、注射の回数は影響しない。 J Clin Anesth 2005;17:263-266.

Umbrain VJ, van Gorp VL, Schmedding E, et al: Ropivacaine 3.75 mg/ml, 5 mg/ml, or 7.5 mg/ml for cervical plexus block during carotid endarterectomy.J Clin Anesth 2005;17:263-266. また、頚動脈内膜切除術の頚神経叢麻酔は、ロピバカインとメピバカインの比較で、ロピバカイン3.75mg/ml、5mg/ml、7.5mg/mlのいずれかを選択した。 また、頚動脈内膜剥離術における頚部神経叢麻酔：ロピバカインとメピバカインの比較について、Can J Anaesth 2000;47:185-187.

Gürkan Y, Taş Z, Toker K, Solak M: Ultrasound guided bilateral cervical plexus block reducing postoperative opioid consumption following thyroid surgery. J Clin Monit Comput. 2015; 29(5):579-584.

Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block.超音波ガイド下頸神経叢ブロックとランドマークベース頸神経叢ブロックの無作為化比較。

Pandit JJ, McLaren ID, Crider B: Efficacy and safety of the superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy.Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):539-543.

Landard B: The superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy.

Carling A, Simmonds M: Complications from regional anaesthesia for carotid endarterectomy.「頸動脈内膜切除術における局所麻酔の合併症」. また、頚動脈内膜剥離術を受けた患者には、頚動脈神経叢ブロックと過呼吸の発生率が高い。 また、頸部神経叢ブロックは、頸部神経叢を刺激することにより、頸部神経叢を刺激し、頸部神経叢を刺激することにより、頸部神経叢を刺激し、頸部神経叢を刺激することにより、頸部神経叢を刺激することにより、頸部神経叢を刺激する。 また、頚部神経叢ブロック麻酔で頚動脈内膜剥離術を受けた患者の横隔膜半身不随の発生率および臨床的意義。 J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:21-23.

Johnson TR: Transient ischaemic attack during deep cervical plexus block.J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:21-23.

Johnson TR: Transient ischaemic attack during deep cervical plexus block.

Lawrence PF, Alves JC, Jicha D, et al: Incidence, timing, and causes of cerebral ischemia during carotid endarterectomy with regional anesthesia.頚動脈内膜剥離術の局所麻酔時の脳虚血の発生率、時期、原因． J Vasc Surg 1998;27:329-334.

Harris RJ, Benveniste G: Recurrent laryngeal nerve blockade in patients under carotid endarterectomy under cervical plexus block.

Bergeron P, Benichou H, Dupont M, et al: Carotid surgery under cervical block anesthesia.Anaesth Intensive Care 2000;28: 431-433.

ベルジュロンP、ベニシューH、デュポンM、他：頸部ブロック麻酔での頸動脈手術． 高リスク患者における心臓と脳を保護するための簡便な方法。 Int Angiol 1989;8:70-80.

Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, et al: Carotid endarterectomy in awake patients: その安全性、受容性、および結果。 J Vasc Surg 1994;19:1015-1019.

Lee KS, Davis CH Jr, McWhorter JM: Low morbidity and mortality of carotid endarterectomy performed with regional anesthesia.局所麻酔で行う頸動脈内膜切除術の死亡率は低い。 J Neurosurg 1988;69:483-487.

Love A, Hollyoak MA: Carotid endarterectomy and local anaesthesia: reducing the disasters.頚動脈内膜切除術と局所麻酔の併用。 Cardiovasc Surg 2000;8:429-435.

.