重症筋無力症

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重症筋無力症は、一日中筋肉が疲労し脱力する自己免疫疾患である。 症状は休息により改善します。 眼科医が遭遇する可能性のある主な症状は、眼瞼下垂、複視、様々な眼筋外反または不随意性斜視、および外眼筋麻痺である。 この病気は内科的に管理されます。

重症筋無力症 ICD-9コード：急性増悪なし 358.00、急性増悪あり 358.01

疾患

重症筋無力症は、抗体が神経筋のつながりを破壊し、筋力低下および疲労を引き起こす自己免疫疾患である。 MGは全身の随意筋を侵しますが、筋肉や運動神経は無傷です。 最初に小さな筋肉が冒される傾向があり、病気が進行するにつれて大きな筋肉が冒されるようにな ります。 眼筋疾患は眼筋のみが侵されます。 全身型MGは眼筋（多くの場合、眼筋が主徴候）およびその他の随意筋が侵されます。 眼筋の症状のみを呈する患者の約85％が、発症から2年以内に全身性MGを発症します。

病因

MGは後天性自己免疫疾患です。 遺伝はしない。 しかし、先天性MGは稀な非免疫性の遺伝性疾患である。 先天性重症筋無力症の詳細については、小児眼科のカテゴリーにある「先天性重症筋無力症」の記事をご覧ください。

リスクファクター

後天性MGのリスクファクターは知られていません。 妊娠、精神的ストレス、感染症、過度のアルコール、紫外線、極端な温度、甲状腺疾患、特定の薬剤などの悪化因子は、病気を悪化させることがあり、筋無力症の危機との関連が指摘されています。

病態生理

シナプス後神経筋接合部（NMJ）のアセチルコリン（ACh）受容部位に向けられた抗体は、攻撃、破壊されて最終的に約66％数が減少する。 これらの抗体は、ACh受容体の遮断、補体による膜損傷を引き起こし、AChの分解を促進することで、NMJへの作用を低下させる。 シナプス前末端から放出されるAChの量は正常ですが、受容体の数が減少しているため、NMJにおける終末電位の振幅が小さすぎて活動電位を誘発することができない場合があります。 伝達障害により筋力は低下する。 この筋力低下は、筋肉の持続的な活性化によって増加し、使用による疲労の増加、安静による症状の改善を生じます。

通常、持続的な筋活動では、AChが放出される量は少なくなりますが、伝達には影響がなく、筋力は維持されます。 しかし、MGでは、持続的な筋活動によって放出されるAChの量が減少するため、NMJの伝達がさらに阻害される。 これが、筋疲労性とMGで見られる電気生理学的な低下の基礎となる。

病歴

患者は、疲労感の変動、夕方および/または長時間の使用による筋力低下の悪化、安静による顕著な改善を訴えています。

本症は2峰性のパターンを有し、2～3年目に早期ピークを、6～8年目に後期ピークを有する。 早期のピークは3対1で女性に多く、HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR1との関連があり、後者は眼部MGに特異的である。 興味深いことに、後期のピークでは男性が優位であり、HLA-B27およびHLA-DR2との関連が見られます。

身体診察

身体診察はどの筋肉が冒されているかによって異なります。 変化する筋力低下と疲労感は一貫した所見である。

徴候

最も一般的な徴候は眼科的なものである。 これらのうち、最も一般的な徴候は眼瞼下垂症である。 眼瞼下垂は、最初は片眼性であるが、しばしば片眼から他眼へと移行し、最終的には両側の上まぶたを侵す。 Cogan lid twitchとHeringの等電位則は、典型的な筋緊張性眼瞼下垂症である。 Cogan lid twitchは、患者に下を向かせ、その後、上を向かせることで誘発される。 患眼が上にサッカードするとき、上まぶたがオーバーシュートする。 ヘリングの等支配則は、両目の眼筋が等しく神経支配されていることを述べています。 そのため、眼瞼下垂の強い方のまぶたを手で上げると、まぶたを上げたままにするために必要な筋力が低下するため、反対側の上唇挙筋が弛緩し、眼瞼下垂が悪化するのです。 しかし、Heringの法則は他の眼瞼下垂症でも同様に見られる。

他の一般的な眼症状は、運動性脳神経麻痺をまねた不随意斜視、外眼筋麻痺である。 瞳孔が障害されることはありません。 全身症状としては、咀嚼筋、表情筋、言語筋、頚部伸筋、四肢近位筋、呼吸筋の筋力低下と疲労が病後早期に出現します。

症状

主な症状は、一日を通して悪化し、夕方にピークに達する、さまざまな筋力低下および疲労感である。 主な筋力は、上唇挙筋、眼筋外筋、眼輪筋、表情筋、咀嚼筋、発声筋、頚部伸筋、四肢近位筋（上腕三頭筋、三角筋、腸腰筋）である。 また、最も一般的な症状は眼球であることが判明しています。 MG患者の50％以上が眼瞼下垂、斜視、外眼筋麻痺を呈しています。 これらは通常、両側性で非対称性です。 症状の進行は、数週間から数ヶ月にわたって緩慢に進行します。 眼球麻痺はMGによくみられます。 眼筋は小さな筋肉であり、大きな四肢の筋肉と比較すると、わずかな筋力低下で症状が現れる。 EOMは、80％が単神経支配の筋線維で、発火頻度が高い。 このため、疲労に対する感度が高い。 EOMのうち、内側直筋（MR）がよく侵される。 MRが障害されると、内転が悪くなり、不完全な斜視が生じる。

臨床診断

患者の病歴および主症状が、夕方または長時間の使用で悪化し、休息で改善する、さまざまな筋力低下や疲労感を示唆している場合、MGを強く疑う必要がある。 診察室での簡単な検査は、患者に顔を上げてもらい、その姿勢を保っ てもらい、顔を上げている間に上まぶたが下方に流れ始めるような挙筋の疲労があ るかどうかを観察することである。 確定診断は、さまざまな臨床検査、薬理学的検査、血清学的検査によって行われる。

診断テスト

エドロホニウム（テンシロン）テスト：

エドロホニウム塩化物はアセチルコリンエステラーゼを阻害し、神経筋接合部のアセチルコリンの存在を延長させる。 この結果、筋力が増強される。 この検査は、眼瞼下垂症やトロピアのような身体検査で客観的に測定可能な所見がある患者においてのみ有効である。 眼瞼下垂症では、テンシロン投与後2～5分でまぶたが上がることが陽性反応となります。 陰性は、3分以内に改善が見られないことです。 他の診断テストと比較すると、テンシロンテストの感度は比較的低く、MGでは約60％です。 ランバート・イートン筋無力症候群（LEMS）、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、限局性頭蓋内腫瘤病変の患者では、偽陽性結果が発生します。 塩化エドロフォニウムは副交感神経系の過剰活性化を引き起こし、失神、めまい、不随意排便、重度の徐脈、無呼吸、さらには心停止などの好ましくない副作用を引き起こす可能性があります。 このような副作用が発生した場合、アトロピンを常備することが重要です。

反復神経刺激（RNS）検査：

これはMGの電気診断検査として最も頻繁に使用されており、95％の特異性を持っています。 検査する神経を2～3ヘルツで6～10回電気刺激する。 複合筋活動電位（CMAP）は、当該筋肉に設置した表面電極を介して記録される。 最初の4～5回の刺激でCMAP振幅が徐々に減少するのが陽性反応である。 RNS検査は、全身性MGの患者の約75％で陽性となるが、眼球性MGの患者の50％でしか陽性とならない。 LEMS、ALS、多発性筋炎では偽陽性となることがある。

単線筋電図：

単線筋電図は眼筋無力症の感度が高く、88-99%である。 先天性重症筋無力症の診断に適した検査である。

睡眠検査：

睡眠検査は簡単な臨床検査である。 起床時に症状が顕著に改善されているかどうかを記録してもらう。 これは、患者さんが非常に眠い場合、診察室で行うことができます

アイステスト：

これもクリニックで行える簡単な診断テストです。 MGに対して高い感度と特異性があります。 アイステストは眼瞼下垂症に有効です。 氷嚢を患側の上眼瞼に2-5分間当てます。 眼瞼下垂が2mm以上改善されれば陽性です。 この眼瞼下垂症の一時的な改善は、寒さが神経筋接合部でのアセチルコリンエステラーゼの分解を減少させることに起因している。 より多くのアセチルコリンが接合部に集まるため、筋収縮が増加する。

臨床検査

血清中抗AChレセプター抗体価：

この測定法は、MGに見られる3種類の抗AChレセプター抗体（結合抗体、ブロック抗体、調節抗体）を測定するものである。 結合抗体は、全身性MGの85-90％、眼性MGの50％に認められます。 結合抗体が陰性の場合、ブロッキング抗体と調節抗体が検査されます。

血清抗筋特異的キナーゼ抗体価：

MuSk 測定は、抗ACh受容体抗体価が陰性で、臨床的にMGを強く疑う場合に使用されます。 症状の多様性により、MGは多くの疾患を模倣する可能性があります。 瞳孔異常がある場合は、MGの診断から除外することが重要です。

ランバート・イートン筋無力症候群（LEMS）は、MGの対極にあるものと考えることができます。 LEMSの臨床的特徴は近位筋の筋力低下と反射低下で、繰り返し筋肉を刺激することで症状が改善されます。 LEMSは、シナプス前カルシウムチャネルに対する抗体によって引き起こされます。 小細胞肺癌との関連も指摘されています。

複視もよく見られる症状です。 瞳孔の関与がない複視の様々なパターンは、MGを鑑別リストの最上位に挙げる必要があります。

* 甲状腺眼症はMGの最大5%の患者において併発します。 これらの薬剤は基礎疾患には効果がなく、純粋に症状を管理するためのものである。

アセチルコリンエステラーゼ阻害剤は、シナプス間隙にあるアセチルコリンエステラーゼという酵素によるAChの加水分解を抑えます。 AChの加水分解を阻害することにより、シナプス前隙から放出されたAChが神経節に長く留まり、筋肉の活性化時間を長くすることができます。 ピシドスチグミンは、眼部MGの治療に用いられる長時間作用型のコリンエステラーゼ阻害剤です。 経口ステロイドは補助的に使用されます。 免疫調整剤は難治性の症例にのみ使用されます。

手術

症候性MGの治療には、胸腺の外科的切除が推奨されます。 MG患者の約66％は胚中心形成を伴う胸腺過形成（胸腺腫）を有し、患者の10％は胸腺腫瘍を有している。 このリンパ組織内では、B細胞がヘルパーT細胞と相互作用して、抗AChレセプター抗体を産生します。 このように、MGの症状は一般的に胸腺摘出後に改善します。純粋な眼筋無力症における胸腺摘出の役割については議論の余地がありますが、症状の管理にはわずかながら役割を果たすかもしれません。

合併症

MGの合併症は、より大きな筋肉群が侵されるようになる疾患の後期に発生します。 嚥下障害と呼吸困難は、呼吸器系の障害につながり、最終的には死に至る可能性があるため、赤旗を掲げる必要があります。

Myasthenic crisesは症状の悪化要因である。 筋無力症クリーゼは生命を脅かす可能性がある。 悪化要因としては、妊娠、感情的ストレス、感染症、過度のアルコール、紫外線、極端な温度、甲状腺疾患、特定の薬剤などが挙げられます。 クロロキン、キニジン、プロカインアミド、プレドニゾン、リチウム、フェニトイン、シスプラチン、マグネシウム、スタチン、ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬、ボトックス、ポリミキシン、アミノグリコシドなどの薬剤は休眠状態のMGを誘発し筋無力症クライシスを引き起こすことが知られています。

予後

眼筋疾患、全身性疾患にかかわらず、症状が十分にコントロールされ、呼吸筋や嚥下筋などの大筋群に病変が進行しない限り、一般に予後は良好です。 最初に眼性MGを発症した患者の85％は、診断後2年以内に全身性MGを発症することを忘れないで下さい。

その他の資料

• Boyd K, DeAngelis KD. 重症筋無力症。 米国眼科学会（American Academy of Ophthalmology）。 EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/myasthenia-gravis-list. 2019年3月19日にアクセスした

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