Presentation
44歳の女性が、膣のかゆみと炎症が問題で、あなたのクリニックを診察に訪れた。 彼女は日常的にパッドに黄色い分泌物があることを指摘している。 臭いはない。
以前、クリンダマイシンの腟内投与を1週間行ったが、症状はやや改善された。 鏡検で膣粘膜に薄い黄色の分泌物が多量にあることを指摘された。 湿潤マウントを取得し、pHは6.0であった。
乳酸菌、糸状菌、菌糸、トリコモナスを認めない。 Parabasal cellと白血球が見られ、whiff testは陰性である。
考察
この患者は膣炎の徴候と症状で受診している。 カンジダ症、細菌性膣炎、トリコモナス症、淋病・クラミジア感染、扁平苔癬、萎縮性膣炎、落屑性炎症性膣炎（DIV）、あるいはあまり議論されていない細胞性膣炎など、幅広い鑑別が必要である。
GrayとBarnesは、1965年に「赤くなった」膣と「多数の膿細胞…楕円形と円形の傍証細胞」を有する6人の女性のケースシリーズでDIV状態を初めて紹介しました1。病因は不明ですが、この状態は通常の膣細菌相の損失と炎症の増加と一致しています。
具体的には、乳酸菌が減少し、偏性・通性嫌気性菌の濃度が上昇することが確認されています2。
典型的には、膣分泌物、かゆみ、膣の不快感または性交疼痛症を訴えて受診します4、5。
鏡検では、黄色いおりものが明らかになり、膣内の点状出血も認められます。4-6 患者は、あざやびらんを伴う粘膜紅斑を持つことがあります。 DIV患者の約27％は、子宮外頸部に黄斑性大腸炎または小さな紅斑を認めます。4,5
診断
診断は臨床症状および身体診察に基づいて行われます。 性病歴、関連症状、失敗した治療など、完全な病歴を得る必要がある。 身体検査では、膣鏡の設置、膣の外側側壁からのpHの取得、膣分泌物の顕微鏡評価などを行う7
検査では、必ず膣分泌物の色、粘性、量、臭いを評価する8。
さらに、扁平苔癬を除外するために、皮膚、口腔、外陰部の変化を検査する。
萎縮性膣炎とDIVは顕微鏡評価で似ているため、膣萎縮を除外する必要がある。
おりもののサンプルを得るために、綿先アプリケータまたは膣側壁から無菌10マイクロリットルプラスチックループを使用してください。 また、おりもののpHも取得する必要があります。 生理食塩水や水酸化カリウム（KOH）を加えるとpHが変化するので、綿棒を直接pH紙の上に置く。 一般的に、pHはDIVで4.7以上である。
なお、グラム染色だけでは細菌性膣炎とDIVの区別がつかないので、役に立たない。
膣分泌物を含んだ別の綿棒をガラス管に入れ、生理食塩水を数滴たらす。 サンプルをスライド上の2ヶ所に広げる。
そのうちの1ヶ所にKOHを1滴たらす。 それぞれのサンプルの上にカバースリップを置きます。 その後、スライドを顕微鏡で低倍率（10倍）、高倍率（40倍）で調べる。
ウェットマウントでは、手がかりとなる細胞、菌糸、トリコモナス、乳酸菌が存在しないことが確認されます。 未熟な膣上皮細胞や副鼻腔細胞が見られるようになる。 また、炎症性細胞の増加（白血球と上皮細胞の比率が1：1以上）も認められます。5 KOH標本では、アミン臭は検出されませんが、細菌性膣炎やトリコモナスにはしばしばこの特徴があるのとは対照的です。
また、膣分泌物の評価の一部として、種差による酵母培養の取得を検討することもできる。 核酸増幅検査は、適応があれば、膣炎の他の感染性病因を除外するためにも行われるべきである9,10。
管理
他の外陰部疾患と同様に、患部を乾燥させる、締め付ける衣類、洗剤や石鹸、ベンゾカインなどの市販薬の刺激物を避ける、綿の下着を着用するなど適切な外陰部ケアを強化することが重要です。
DIVに対する初期治療は、局所腟内クリンダマイシンまたは局所腟内ハイドロコルチゾンから始めるべきでしょう。 使用されるレジメンは様々である。 クリンダマイシンの腟内投与では，2％クリーム5gを夜間1回3週間腟内挿入する。
あるいは、クリンダマイシン200mgを3週間夜間膣内に挿入する方法もあります。 いずれもDIVの再発が多いので，週2回，2ヶ月の維持療法を考慮する。 また、ヒドロコルチゾンを膣内に投与する治療法もあります。 膣内ヒドロコルチゾンの投与方法は、25mgの坐剤を1日2回、3週間投与するもので、膣内ヒドロコルチゾンの投与方法は、25mgの坐剤を1日2回、3週間投与するものである。
この治療の後、週3回、2ヶ月の維持療法を検討する。 時に、より高用量のヒドロコルチゾンが必要となることがある。 ヒドロコルチゾン300～500mgを夜間膣内挿入し、3週間続ける。
このレジメンでは，週2回，2ヶ月間の維持療法を考慮すべきである12; 化膿性膣炎の他の原因を除外する必要がある。
主な症状は、膿性分泌物、前庭膣刺激、性交疼痛症です。 膣壁の検査では、紅斑や点状出血の増加を伴う炎症の徴候が見られます。
これらの推奨は、2011年にSobelらが発表した、DIVの診断基準を満たした98人の患者の予後を調べた観察研究、および2014年にReichmanとSobelが発表した論文に基づいています9、10
このSobelらの同じ2011年のシリーズでは、最初に症状が消失した患者のほぼ3分の1は治療を止めて6週間以内に再発、約40％は治療から26週間以内に再発しました9したがって、維持療法は前述の通り検討すべきなのです12。
治療法を選択する際には、外陰腟カンジダ症のリスクや費用など、維持療法の長所と短所を比較検討し、共同で意思決定を行うべきである。
改善が見られない難治例で、萎縮性腟炎も併発している場合は、経腟剤の追加が有効である場合がある9。 エストロゲンの存在は、乳酸菌による膣内微生物のコロニー形成を促進し、pHを4.7未満に低下させるのに役立ちます10
1. Gray L, Barnes M. Vaginitis in women, diagnosis and treatment.女性の膣炎、診断と治療。 Am J Obstet Gynecol。 また、膣炎は、膣内圧の上昇に伴い、膣内圧が上昇する。 Am J Obstet Gynecol。 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger.「好気性膣炎：もはや他人事ではありません」。 Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD.（ソベル JD. Desquamative inflammatory vaginitis: a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy（落屑性炎症性膣炎：2％クリンダマイシン局所療法に反応する化膿性膣炎の新しいサブグループ）。 Am J Obstet Gynecol。 1994;171:1215e20.
5. 頸部外反は、落屑性炎症性膣炎の原因である可能性があります。 Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC.頚椎外反症は脱落性炎症性膣炎の原因である。 細菌性膣炎と落屑性炎症性膣炎。 N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS.を参照のこと。 2018年欧州（IUSTI/WHO）国際性感染症対策連合（IUSTI）世界保健機関（WHO）膣分泌物の管理に関するガイドライン. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. 好気性炎症性膣炎と落屑性炎症性膣炎の診断と治療方法。 Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Desquamative inflammatory vaginitisの予後と治療。 Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
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11. Hasteh F. Parabasal cells. 病理学アウトライン． http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. 2020年発行.
12. Reichman O, Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003