Title
経中足骨切断術: Amputee Case Study
Abstract
この症例発表は、中足骨切断術で満足のいく機能的結果を得ることの難しさを示している。 このような手術は再手術や失敗の割合が高い。 手術の計画から術後のケア、リハビリテーションに至るまで協調したアプローチが必要である。 多くの種類の装具および人工装具のオプションが利用可能ですが、1つを支持する証拠はほとんどなく、望ましい結果を達成することは困難です。
Key Words
足の部分切断、中足骨切断、感覚鈍麻、等尺性
患者の特徴
患者は66歳女性で、知的障害の成人息子を介護し、孫をパートタイムで介護している。 6年前から網膜症や末梢神経障害を伴う2型糖尿病を患っている。 患者は骨髄炎による右足近位部中足骨切断術を受けている。 2回の再手術と1回の皮膚移植を行い、最終的な長さに到達した。 切断部の足底遠位外側の非治癒性潰瘍は最終術後15ヶ月間持続した。 末梢神経障害があるにもかかわらず、潰瘍に関連する重大な痛みがあった。 歩行は、痛みと、治癒を促進するために創傷部位に負荷をかける必要性の両方によって制限された。
検査所見
患者の糖尿病はコントロールされており、血管供給は無傷であった。 両下肢は脛骨中央部まで感覚がない。 創は足底神経障害性潰瘍の典型的な特徴である、局所的で「打ち抜かれた」外観を呈し、創周辺にタコができ、定期的なデブリードマンが必要であった。
身体検査では、足首の足底屈15度における等位変形を伴う全身的な可動域制限を指摘した。 切り株の著しい等位-外反変形があった。 切断後、この位置がより誇張されていることが、患者と治療チームの双方によって指摘された。 前脛骨筋腱は、手術時に切除された伸筋群や側筋群の抵抗がないため、ますます固くなり、顕著になっていました。 当時は腱の移動、伸展の処置は行っていない。 その結果、足の位置が創傷部位に圧力を集中させた。
歩行は無動で、歩幅が短く、足を引きずるような状態でした（痛みとエクイナスによる患側の機能的長さの増加の両方による二次的なものです）。 歩行にはzimmer frameが使用されていた。 バランスは悪く、患者の自信もなかった。 また、痛みも大きな制限要因であった。
臨床仮説
患者の長年の潰瘍と身体的制限は、糖尿病、末梢神経障害、力学的変化による二次的なものであった。 適切な理学療法と装具/人工関節の使用により、残存肢の力学を改善することで、可動性を向上させ、創傷治癒を促進させる。
Intervention
- Local wound care.
- 医療チームによるレビュー。 第5中足骨端に潰瘍部位に相当する凹凸（X線上）があることが懸念された。 介入予定なし。 切り株の再置換は近位切断の危険性が高い。
- インソールとトウフィラーで切り株の幅に合わせた深い開口部を持つウォーキングスタイルの靴を作りました。 また、対側足への保護と収容を実現しました。 カーボン製のフットプレートを追加し、推進力を得るためのレバーの長さを改善しました。 これにより、踵の浮き上がりが早くなり、安定性が低下し、潰瘍部での剪断力が増加しました。 従来の足関節装具(AFO)も失敗しました。
- 義肢装具士は代替のAFOを提案しました。 Anterior strutは、立脚時に脚が前方に進む際に抵抗を与え、踵の浮きを抑制し、硬いフットプレートで推進力を促進します。 足部装具の追加により、変形に対応し、せん断力をコントロール。 バランスと歩幅がすぐに改善され、足を引きずることが少なくなり（痛みが軽減）、自信が持てるようになりました。 歩行補助具は必要ありませんでした。 傷口は治癒し、再発の心配はありません。 前方支柱が足首を横切るため、装着に問題がありました。 前脛骨筋腱の「bowstring」突起がストラットに擦れ、外傷を引き起こし、適合に影響を及ぼしました。
- 理学療法は、前脛骨筋の緊張を取り除き、中足骨、足底、足首の関節を可動化させました。 これにより、残存する問題は解決された。 継続的なホームレジメンが提供された。
Outcome
- Definitive wound healing（創傷治癒）。
- 患肢の足関節と後肢の可動域の臨床的な改善と維持。 エクイナス変形は、現在では約5度と測定されていますが、まだ存在しています。 現在の機能レベルを維持するために、継続的なメンテナンスプログラムが必要である。
- 前脛骨筋腱のリリースは、スタンプのバルスの位置を減らし、機能を向上させることができます。
- 局所的な痛みの軽減と歩行への影響
- 影響を受けた足と足首の複合体、および患者の総運動性の両方が改善された。
- 「正常化」された歩行。 高レベルの2肢バランスへの復帰、歩幅の増加、筋力および可動性の増加、スタミナおよび有酸素性フィットネスの改善、活動（レベルおよび範囲）の増加、心理的ウェルビーイングにおける同時改善。
- 望ましい臨床結果は、切断術の39ヶ月目に達成されました。 6ヶ月後、創傷部位は治癒したままであり、局所皮膚の状態は良好で、患者は治癒した創傷と切断痕部位の両方にエモリエント剤を使用している。 患者の活動レベルは向上し、現在では隔週で一般的なフィットネスのための運動クラスに復帰しています。 患者は関節可動性を維持するために、理学療法士が指導する自宅での運動療法を続け、再評価と維持のために週2～4回の理学療法セッションに出席している。 PFAでは、患者は体重を支える表面が小さくなり、より大きな機械的ストレスにさらされることになる。 感覚を失った足には潰瘍ができやすくなります。
バランスのとれた中足骨パラボラを維持し、不均等な骨棘を避けることは、失敗を避けるために重要です。 筋のアンバランスはほとんどのPFAで起こります。 筋/腱の切除は機能的不安定性をもたらす。 腓腹筋、前脛骨筋、後脛骨筋の非対立作用と伸筋腱の欠損により、等位性変形が生じることが多い。 アキレス腱切断術や移設術を行わないと、足首のエクイナスが生じます。
当初は柔軟で軽減可能な不安定性も、やがて固定化され、遠位切痕の破壊は避けられない。 中足骨頭を切断してしまうと、足首全体での発電量はごくわずかであるという証拠があり、PFAが経脛骨切断よりもエネルギーコストが低いという仮定は正しくない。 足首の下と上にさまざまな人工装具があるにもかかわらず、どの装置を組み合わせても有効であることを裏付ける証拠はほとんどなく、したがって、治療オプションについて十分な情報に基づいた決定を下すことは困難である。 切断後の無感覚な足では、装具/人工装具の管理が最も重要であることに変わりはありません。