脳深部刺激
DBSでは、定位的に埋め込まれた脳内電極を神経刺激装置（胸壁に埋め込む）に接続して、電極近位の神経細胞に一定の刺激を与えるものです。 高周波DBSは、特発性PDの内科的治療に対する第一選択の外科的代替療法となっています。 他の神経学的適応には、本態性振戦と原発性ジストニアがある（Benabidら、2005年）。 PDとジストニアにおける主なターゲットは、視床下部の内球と核の片側または両側の刺激です（Benabidら、2005年）。 PDの長期治療の結果、DBSは重度の運動合併症（主に振戦とジスキネジア）の軽減に高い効果がありますが、全体的な変性のプロセスはおそらく阻止されません（Benabidら、2005；Hilkerら、.2005）。 DBSの作用機序については、4つの一般的な仮説（脱分極阻害、シナプス阻害、シナプス抑制、刺激による病的ネットワーク活動の調節）が議論されているが、治療メカニズムはおそらくいくつかの現象の組み合わせである（McIntyreら、2004年）。 特定の刺激パラメータでのDBSは、「機能的病変」、例えば、特定のニューロン回路内の所定のノードの機能の可逆的かつ制御された修正/抑制を誘発する可能性がある。 そのため、DBSは、極めて重度の治療抵抗性精神障害を持つ患者の明確なグループに使用される切除的神経外科処置の改善された代替手段と見なすことができる。
難治性精神障害に対する神経外科的介入として現在最もよく使用されているのは、前帯状核切断術、尾状核下摘出術、大脳皮質白斑切除術および前被殻切除術である。 これらの手術では、直接（切断）または間接（熱または放射線凝固）的介入により、前頭葉、視床下部、帯状神経線維が遮断される。 神経精神医学における神経外科的介入の主な適応症は、重篤で障害があり、治療抵抗性のOCDと大うつ病性障害であるが、疼痛、不安障害、自傷行為の治療に関する報告も発表されている (Meyerson, 1998; Lippitz et al., 1999; Price et al., 2001; Cosgrove and Rauch, 2003; Greenberg et al., 2003; Christmas et al., 2004)． うつ病と強迫性障害の両方において、治療を受けた患者の最大66％が実質的に改善したと報告されているが、反応の定義はしばしば緩やかである(Bridges et al., 1994; Jennike, 1998; Christmas et al., 2004)。 定位的尾状溝下摘出術により、40-60％の患者が通常またはそれに近い生活を送れるようになるが、重大な精神症状が残ることがある。 コントロールできない感情障害の場合、自殺率が術前の15%から術後1%に減少したことが報告されている(Bridges et al., 1994; Greenberg and Rezai, 2003)。 神経外科的切除術と比較した場合のDBSの利点としては、可逆性（システム全体を停止または摘出できる）、および反応を最大化し副作用を最小化するために各患者の刺激変数を最適化できる可能性があることが挙げられる。 さらに、DBSは副作用がないわけではない。 そのほとんどは我慢できるものであるが、重篤な手術関連の副作用（感染症や出血に伴う重大な神経障害）は最大で患者の6％に生じる可能性がある（Grill, 2005）。 そのため、精神科患者におけるDBSは、最高の倫理基準を適用して研究されるべきである。
潜在的な精神科適応のうち、OCDとうつ病は今日までDBS研究の主要な焦点であった。 OCDの場合、脳のターゲットは、神経外科的（病変）介入による過去の経験や、OCD症状が存在するときに前頭葉眼窩回と尾状核の頭部で一貫してニューロン活動が増加することを示す神経画像研究に基づいている（Whiteside et al, 最もよく研究されているのは、内果の前縁部（腹側線条体と側坐核に合流）であり、この部位は一般に腹側被殻/腹側線条体と呼ばれています。 ある初期の研究では、内果前縁に刺激を与えた3人の患者のうち2人が、39ヵ月までの追跡期間中に臨床的に意味のある持続的な改善を経験した(Gabriels et al., 2003)。 臨床的に有意な改善は、さらに、前内包の両側で刺激された患者において、刺激の3ヶ月後に効果が見られ、少なくとも10ヶ月間持続したと記述されている(AndersonとAhmed、2003年)。 この場所に両側から刺激を受けた4人のOCD患者のうち3人において、急性有益効果がさらに記述され、二重盲検クロスオーバーと少なくとも21ヶ月の長期延長フェーズで効果が確認された(Nuttin et al., 2003)。 内嚢前縁の両側刺激を受けた4人の患者を含む別の二重盲検クロスオーバー研究では、二重盲検試験段階（3週間の活性刺激と2週間の無刺激の2ブロック）で4人中1人がベースラインと比較してOCD症状が35％以上改善し、好ましい結果が示された。 また、開放期（植え込み後4～13ヶ月間）にも2名の患者がこのレベルの改善を示した（Abelson et al.、2005）。 OCDに対する腹側被膜/腹側線条体慢性DBSの世界的な経験(26人の患者を3-36ヶ月間追跡調査)では、治療は一般的に忍容性が高く、妥当な効果があるとされている(Greenberg et al., 2010)。 奏効率(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scaleの35%以上の減少)は6ヶ月で46%(n=24)、1年で48%(n=21)、2年で65% (n=17) 、3年で58% (n=12) だった。
OCDに対する他のDBS標的も、この障害の基盤であると考えられる神経ネットワークに基づいて探索されている。 尾状核前部（側坐核を含む）を12ヶ月間両側から刺激したところ、1人の患者においてOCDと抑うつ症状が有意に改善した（Aouizerateら、2004年）。 視床下核への両側刺激により、2名の患者で短期間の臨床効果が得られ、その効果は少なくとも8-15ヶ月間持続した (Mallet et al., 2002)。 また、PDと重度の強迫性障害に苦しむ別の患者では、視床下核の両側刺激により、運動障害だけでなく精神症状も短期的に劇的に改善し、その効果は慢性刺激で少なくとも1年間持続した（Fontaineら、2004年）。 その後、多施設共同、偽対照、二重盲検クロスオーバー研究により、16人の治療抵抗性OCD患者において、視床下核刺激に統計的に有意な効果が認められた(Mallet et al., 2008)
気分障害にDBSが有効かもしれないという示唆は、DBSを受けている神経症とOCD患者の観察から初めて集められた (Bejjani et al., 1999; Berney et al., 2002; Stefurak et al., 2003). TRDに関与する神経ネットワークモデルの改良（主に神経画像データに基づく）により、さらなる標的が同定された。 TRDに対するDBSの最初の報告は、6人の患者を対象とした概念実証試験であり、両側性帯状白質下への非盲検DBSを6ヶ月間行ったところ、4人の患者で抗うつ反応が見られたと報告されている(Mayberg et al., 2005)。 この研究では、20人の患者を少なくとも12ヵ月間追跡調査し、60％の患者がDBSの6ヵ月後に抗うつ反応を示し、55％が術後12ヵ月後に反応を示したことを明らかにした（Lozanoら、2008年）。 慢性的な帯状疱疹下DBSは、目立った有害事象と関連はなかった。 TRDにおけるDBSの他の標的として、前内包前縁（ALIC、重度の精神障害における切除治療に以前から使用されていた標的）（Greenberg et al, 2005）、側坐核（Schlaepferら、2008b）、視床下部（Jimenezら、2005）、手綱核（SartoriusとHenn、2007；Sartoriusら、2010）などが提案されている。 ALICのDBSは、重度の治療抵抗性OCD患者の抑うつ症状の改善と関連しており (Greenberg et al., 2006)、TRDの非OCD患者15人におけるオープンラベル研究では、6ヶ月で40％の反応率と最終フォローアップで53％の反応率が示された (Malone et al., 2008)。 側坐核DBSは，10人のTRD患者において，12か月間の刺激後，50％の奏効率となった(Bewernick et al., 2010)
小規模試験や症例報告からのデータしかないが，DBSはOCDとうつ病の治療介入として有望であると考えられる。 実際，慎重に選択された重症患者において，大きなプラセボ効果は期待できない(Schatzberg and Kraemer, 2000)。 しかし、DBSがTRDに対して臨床的に有効な介入となりうるかどうかを判断するには、その処置の侵襲性とリスクを考慮すると、プラセボ対照データが不可欠である。また、そのデータは、調査中の様々な標的の相対的な有効性と安全性を決定するのに役立つであろう。 さらに，作用機序に関する本質的な疑問は依然として残っており，今後も研究の主要な要素であるべきである
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