目立たないペニス

概要

目立たないペニスとは、ペニスが小さく見える状態のことである。 これは、しばしば小陰茎と呼ばれる短い陰茎軸に起因している可能性がある。 しかし、より一般的には、この目立たない外観は、陰茎陰嚢ウェビングや巨大包茎のような先天性疾患、陰茎がはみ出る恥骨前部脂肪のような発育状態、割礼に続く癒着後の陰茎の閉じ込めのような異所性疾患など他の原因に続発するものである。 本論文では、これらの疾患を定義し、その説明を行い、外科的矯正を含む管理について説明することを提案する。 序論

「目立たないペニス」という用語は、1993年にBergesonらによって初めて文献で使用された。 この用語は，Maizelsらがinconspicuous penisの分類体系を提案し，今日まで使用している用語で定義した彼らの精液論文で説明したすべての状態を含んでいる。 この分類によると、陰茎が目立たない原因は、陰茎軸が短いこと、すなわちマイクロペニスである場合と、より一般的には、投資構造の異常による場合があります。 後者はさらに、埋没陰茎、網状陰茎、陥入陰茎に分類される。 本論文の目的は、これらの疾患について説明し、その治療法について考察することである。

目立たないペニスは、親と子の双方にとって常に心配の種となり得る。 若い男の子は、クラスメートに発見されたり、からかわれたりすることを恐れ、その結果、うつ病や不安になることさえあるかもしれない。 親は、将来の性機能と生殖機能を心配するかもしれません。 したがって、このような状態は、一般的に、医学的な助けを求める結果となります。 プライマリケア提供者の小児科医は、親を安心させるか、外科的評価のために紹介できるように、これらの状態について十分な知識を持つことが重要である。

2 ANATOMICAL CONSIDERATIONS

陰茎の懸垂とその皮膚および皮下筋膜の付着は、文献でよく説明されている。 表在性スカルパ筋膜は前腹壁を覆い、陰茎と陰嚢の表在性筋膜と連続し、ダルトス筋膜と呼ばれる外生殖器に至る。 この表在性筋膜は陰茎前皮に伸び、亀頭の根元で冠状溝に固定されている。 恥骨結合の高さでは、Scarpas筋膜の上に脂肪があり、それ自体は比較的深い筋膜に付着している。 ダートス筋膜はバック筋膜の上にあり、緩く付着している。 ダートス筋膜と陰茎皮の間には脂肪はほとんどない。 陰茎軸自体は，背側では恥骨弓の下面から陰茎基部に伸びる懸垂靭帯によって吊り下げられている。 腹側では、陰茎の表在性筋膜は皮膚とともに陰茎陰嚢の角度を明確にし、その下でダートス筋膜はより多くの平滑筋線維を取り込み始め、陰嚢壁の皮膚と密接に接着している。

この解剖学的な設定は、ペニスを小さく見せる可能性のある問題に適しており、Maizelの分類の基礎を形成している。 通常ペニスの根元で止まっている恥骨上脂肪が過剰になると、ペニスの皮膚が伸びて伸び、その結果、恥骨結合がなくなり、ペニスの軸の一部が隠れて、ペニスが短く見える可能性があります。 一方、深層筋膜に付着している表層筋膜が陰茎の根元で正常に弛緩している場合、陰茎の皮膚が冗長になって陰茎がはみ出し、陰茎が埋没しているように見えることがあります。 陰茎背部の陰茎陰嚢角の定義が不適切であるため、陰茎が短く見えるようになります。 先天性巨大恥骨は、非常に大きな恥骨前組織のために、恥骨下部の皮膚が深層筋膜に付着していない状態で持ち上がっている状態です。

3. 埋没陰茎

Maizelsらによって定義された埋没陰茎は、前庭の皮膚の下に隠れている状態です。 これは前腹壁の恥骨前部領域に過剰な脂肪があるため、または陰茎基部の深層筋膜に表層筋膜と皮膚が固定されていないためであると考えられる（図1）。 埋没陰茎 “という用語は、1919年にKeyesによって初めて使用された。 Crawfordは、年齢とともに改善する過剰な恥骨上脂肪による埋没陰茎と、一般的に外科的矯正を必要とする表在性筋膜の弛緩による埋没陰茎を区別しました。 また、ペニスを縛っているScarpa筋膜とBuck筋膜の間の異常なバンドも報告されています。 ヘルニアや水腫のような大きな陰嚢の腫瘤もまた、陰茎を埋没させる可能性があります。 過剰な包皮は、陰茎が大量の包皮に埋もれているように見えるものです。 これらの少年の陰茎シャフトは正常であり、周辺組織の過剰な冗長性または異常な固定は、陰茎を比較的小さく見せることを覚えておくことが重要です。

生殖器の身体検査で診断がつく。 恥骨前部脂肪の過剰な存在は、検査で容易に見分けられ、陰茎の基部にぶら下がっているように見える。 これは年長児や肥満の青年によく見られる。 これらの子供を寝かせて診察し、過剰な脂肪を押さえると、ほとんどの場合、陰茎の正常な大きさを両親と患者にはっきりと示すことができます。

陰茎軸の皮膚が過度に弛緩している、または異常な付着物がある子供では、臨床医は過剰な皮膚を減らした後に陰茎軸の正常なサイズを明確に感じることができた。 両者とも、陰茎を伸ばし、弛緩した皮膚を縮小することで、陰茎の長さを明確に示すことができた。 巨大包茎の割礼をしていない男児では、過剰な包皮を確認することができました。 大きなヘルニアや水腫のような陰嚢や鼠径部の腫瘤は、時にその部分の歪みのために陰茎を相対的に小さく見せることがあるので、探す必要があります。

3.1. 治療法

過度の恥骨上または恥骨前部脂肪のために陰茎が埋まっている多くの思春期前の子どもは、外科的な矯正を必要としません。 これらの男児のほとんどは、成長とともに過剰な脂肪パッドが消失し、思春期には正常に見えるようになる。 思春期以降の過度の肥満者では、心理的な自信を確保するために外科的矯正が必要な場合があります。 重症例では、脂肪吸引が有効です。 191>

陰茎の皮膚の弛緩や異常なバンドに起因する埋没陰茎は、外科的に修正されます。 様々な処置が文献に記載されています。 これらの処置のほとんどは、以下のような意図を持っています。 (1)陰茎をその基部まで完全に脱却することによって陰茎を動員する、(2)陰茎皮膚の真皮とダートス筋膜をより深い筋膜に固定する、(3)陰茎角と陰嚢角を再確立する、(4)特に腹側で皮膚を覆うために前置皮を使用する、です。

Crawfordによる最初の報告では、陰茎背部のS字切開で陰茎を解放し、固定する方法を用いた。 その後、2つのU字型の皮膚フラップを用いて、皮膚の被覆を行った。 その後、外科医は陰茎陰嚢接合部の腹側と陰茎軸側面の皮膚に行うZ形成術に移行してきました。 これは、これらの患者さんの一部で問題となりうる、皮膚の被覆を行うために行われます。 陰茎陰嚢と陰茎恥骨角は、非吸収性の縫合糸でバック筋膜に固定されます。 皮膚不足の重症例では、分割植皮で皮膚被覆を行うことが報告されています。 重度な症例では十分な可動性を確保するために懸垂靭帯を切断することができる。 Borsellinoらは、切除した陰茎を別の陰嚢切開で完全に送達することを報告しました。 著者らによると、この方法は腹側の軸の皮膚を切ることなく、ダートスバンドをより完全に切除することができ、その後、基部で陰茎の角度を確立するためにタッキング縫合が施されました。 その後、ペニスは無傷の腹側皮膚とともにスキンシリンダーに戻された。

これらの革新的な技術の一部またはすべてを組み合わせて、埋没陰茎の外科的矯正を支援するために利用することができます。 これまでの報告では、これらの患者の大部分で親と患者の満足度が高く、優れた結果を示している。 埋没陰茎（図2）

(a)

(b)

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(b)

これは通常、陰茎皮膚を陰嚢表面に固定する異常ダーツバンドが原因である。 その結果、腹側陰嚢角が消失し、短小陰茎の外観となります。 また、陰茎掌形とも呼ばれます。 陰茎形成の異常の一形態であると考えられ、陰茎の腹側をさまざまに見せる。 単独で存在することもありますが、低空羂索、索状突起、小陰唇を伴うこともあります。

これらの男児の身体検査では、陰茎を前腹壁に平らになるように動かすと、陰嚢の皮膚が浮き上がるのがわかる。 陰茎陰嚢癒合は、陰核前皮から陰嚢壁に及ぶ可能性がある。 このような男児では、低空羂索や索状突起の存在を除外することが重要である。 美容的な外観はしばしば受け入れがたいため、外科的な矯正が必要となる。

4.1. 治療法

Webbed penisの修復は、低位膀胱症や索状出血などの関連する異常によって異なり、子供の早い時期に行うのが良い。 PerlmutterとChamberlainによる最初の修復は、陰茎の両側に2つの平行な切開を行い、皮膚フラップを移動させ、陰茎と陰嚢前面の腹側を閉じることにより、索状出血を伴わない網状陰茎を修正するものであった。 Shapiroは陰茎陰嚢を横断的に切開し、垂直に閉じることにより、Heinecke-Mikuliczの原理を利用して陰茎陰嚢を修復した。 より大きな欠損は、陰茎の腹側への包皮の回転フラップや、Byarのフラップを用いて修復することができます。 索状突起および/または 低スペースパディアスを伴う患者においては、索状突起の矯正を伴うより広範な尿道再建が必要である。 Radhakrishnanらは、もともとRedmanによって報告された術式に手を加え、陰茎陥入を修正する修正V-Y plastyを報告した

5. TRAPPED PENIS

これは後天的に陰茎が目立たなくなる形態で、割礼後に陰茎の皮膚が亀頭の遠位または高さに円周状の瘢痕を形成し、陰茎を瘢痕内に閉じ込め、恥骨前部脂肪または陰嚢に埋め込まれています (図3). このようなことは、豪快な割礼や、陰茎に瘢痕があり、その瘢痕に対処していない子供の割礼で起こることがあります。 また、陰嚢が腫れている患児に割礼を行った場合、術後早期に陰嚢の皮膚が冗長であるために背側皮膚と癒着を起こし、陰茎が挟まるということも起こり得ます。 Blalockらの報告によると、新生児割礼の2.9%に陰茎陥没を伴う続発性包茎が発生する。

これらの男児は、再発性尿路結石、排尿時のバルーン形成を伴う包茎、あるいは尿閉を呈することがある。 身体所見では、前回の手術の瘢痕組織と異常な癒着が認められる。 これらの患者では亀頭が見えないか、変形した癒着や瘢痕組織で見られることがある。

5.1. 治療法

以前は、陥入したペニスの管理は主に外科的であったが、局所ステロイドの使用により、その必要性は低くなってきている。 陰茎陥没症例では，ステロイド外用剤の塗布が有効な場合がある。 著者らは，割礼後1ヶ月以内にtrapped penisと診断された14人の少年にベスメタゾンを使用した経験を報告している． 11人の少年はそれ以上の治療を必要とせず，2人は瘢痕の単純な切開を必要とし，3人だけが外科的な矯正を必要とした． 保存的治療の失敗は、外科的矯正の適応となる。 陥入したペニスの修復は、瘢痕の程度と皮膚の欠損の量による。 単に癒着剥離と再切開を行う場合もあれば、皮膚を覆うための大規模な再建術を行う場合もある。 Z形成術や対向U形成術は、引っかかったペニスに対して文献に記載されている他の術式の一部で、美容的に良い結果が得られています。 結論

目立たないペニスは、外科的矯正を求めて小児泌尿器科医に来院する非常にありふれた症状である。 適切な症例では、将来の心理的問題を回避し、小児に正常な機能的解剖学的構造を提供するために再建が正当化される。 この分類システムはある程度人為的であり、かなりの重複が存在するが、解剖学的な主要問題を判断し、それによって治療を決定するのに有用である。 診断は解剖学的考察に基づいて行われ、治療は残存解剖学的構造、変形のタイプ、および利用可能な皮膚の被覆量に基づいて患者に個別に行われるべきである

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