目次

キーワード

顎関節症、反鼻腔、いびき、口腔内顎頭骨骨切り術、オシロメーター

はじめに

顎関節症は小児では診断が難しく、乳児顎関節脱臼は非常に珍しい疾患であるとされている．

後顎骨の矯正は、骨切りを行うための最小限の骨材があり、特に小顎症例では手術で伸びた顎を覆う十分な量の軟組織がないため、前彎症の矯正よりも技術的に常に困難である． 1992年、Choungは顎矯正手術の代替法として、口腔内vertico-sagittal ramus osteotomy (IVSRO)を発表しました。 この方法は、sagittal split ramus osteotomy (SSRO) とintraoral vertical ramus osteotomy (IVRO) の両方の利点を備えていますが、重度のclass II不正咬合に対するIVSROによる下顎前突症の治療に関する報告はほとんどありません。

重度の後顎骨は、重い常習的ないびきや閉塞性睡眠時無呼吸・低呼吸などの睡眠呼吸障害（SDB）の共通の頭蓋顔面の特徴であることがよく知られており、本稿では、両側幼児顎関節脱臼に伴うSDBで下顎後顎の矯正にIVROやSSROではなくIVSROが選択された事例を報告する。

Case Presentation

12歳男性が重い習慣的ないびきを主訴に当院外来を受診し、夜間の無呼吸エピソードの既往があった。 また、下顎が小さいことを気にしていた。 外傷の既往や顎関節の炎症の症状や徴候はなかった。 臨床検査とX線検査では、クリック感やクレープ感があり、開口時に顎関節と咀嚼筋に痛みがあるため、TMDを伴うclass II不正咬合を認めた。 パノラマX線と顎関節CTにより、両側顎関節脱臼が疑われた。 18歳になり下顎が完全に成熟するまで様子を見ることにした。 18歳時の臨床検査とX線検査では、前方オーバージェット10mm程度の下顎後退を認め、パノラマX線と顎関節CTで下顎後退（SNB65°）と両側顎関節脱臼が明らかになりました（図1、図2）。 手術前にセファロX線撮影により患者の気道口径を評価し，インパルスオシロメトリー（IOS）により気道抵抗の評価を行った． 動脈血酸素飽和度（SpO2）は夜間にパルスオキシメーターで連続的にモニターした（表1）。

計画された手術方法は、下顎を右側で6mm、左側で8mm前進させ、中央下顎点前進を約7mm併用することであった。 顎関節への圧縮力を避けるため、IVSROが最も適切な術式であると判断した。 IVSROを行い、その後2週間骨格的な顎堤固定を行った。 その後、弾性療法を開始し、2ヶ月間トレーニングエラスチックを装着した。 この手術は良好な結果をもたらし，神経学的合併症を引き起こすことなく，患者のいびきとSDBを消失させることができた． 術後のセファロX線写真では、術後2ヶ月で咽頭気道の拡大、IOS上の気道抵抗の減少、夜間酸素飽和度の減少が認められました（図3、表1）。 3559>

考察

顎関節が他の解剖学的構造に近接しているため、顎関節症の診断は、訴えの起源を特定することが難しく、困難である。 脱臼は通常、外傷性過伸展による関節の自己縮小性部分脱臼と定義される。 顎関節を指す場合、この定義は開顎時に顆頭が関節突起の前方を通過することを意味する。 顎関節脱臼は、病気というよりも無症状の複合体であり、靭帯の異常な緩みから生じる。 成長期の顔面骨格において、先天性または後天性の両側性脱臼は、顆頭の成長を遅延または停止させ、その結果、下顎骨近位部の垂直寸法が短くなり、最終的に両側性顎関節変性症による下顎欠損に至ることが提唱されている。 顎関節変性症は、早ければ7歳で発症し、下顎近位部の成長が停止または後退することが分かっており、この症状に悩む患者は、進行性の前方開咬と後屈や下顎非対称などの骨格的問題を発症します。

SDB は上気道狭窄を引き起こす様々な疾患と関連しており、顎関節破壊後に後屈が発症した患者には上気道狭窄が起こり得るという仮説が立てられました。 本症例はSDBを訴えていたため、セファロX線撮影により咽頭気道の開存性を評価し、さらにIOSを用いて機能的に気道抵抗を評価することにした。 IOSは，静かな呼吸に低振幅の圧力振動を重畳して呼吸器系のインピーダンスを測定するもので，近年，SDB患者の気道閉塞の評価に用いられ始めている． IOSでは、5Hzと20Hzで観測される呼吸抵抗（R5とR20）がそれぞれ全気道抵抗と中枢気道抵抗の指標として用いられ、IOSで測定された上気道抵抗の増大は、気道狭窄や虚脱の感受性の増大と関連するとされています。 理論的な裏付けも十分で、簡便で非侵襲的であり、患者の協力もほとんど必要ないという利点がある . 本症例では、術後すぐにIOSを安全に実施し、患者の気道抵抗が有意に減少していることを明らかにした。 下顎変形症の治療には、SSROとIVROが主に用いられている。 IVROはSSROと比較して、下歯槽神経損傷の発生率が低く、手術時間が短い、顆路と関節円板の関係が良好であるなどの利点がある。 IVRO の最大の特徴は顆頭切開効果であり、顆頭を前方から後方に移動させることにより、関節腔の容積が増加し、関節円板と顆頭の関係が改善し、関節窩への負荷が軽減されることである。 これらの効果により、顎関節の症状が緩和される可能性があります。 このように、IVROは下顎前突症患者の顎関節症状を治療するための優れた技術である。 しかし、近心・遠心面の接触面積が小さいためか、下顎骨の前進に適用することは困難です。 1992年、ChoungはSSROとIVROの両方の利点を兼ね備えたIVSROという顎矯正手術の代替法を発表したが、重度のII級不正咬合患者に対するIVSROによる下顎前方移動の治療について述べた症例報告はほとんどない … 最近、著者らは IVSRO を用いて満足のいく結果を得た。 藤村らは、IVSROは顎変形症患者の治療においてIVROと同様に有用であり、IVROが禁忌とされる症例、例えば下顎骨の前進、10mm未満の後退、遠位セグメントの水平・垂直回転（反時計回り回転）などに選択的に使用することができると結論づけている。 著者らは、顎関節症に伴う下顎欠損の患者に対して、顆頭を強固に固定する必要のない骨切り術であるIVSROによるAdvanceを理想的な術式と考え、本症例に選択しました。 IVSROはFujimura, et al.の方法に従って行われた． IVROと同様にS状結節から前方結節まで外側面を露出させた。 Bauer retractorをS状結節と前方結節に配置した。 側頭筋腱はほとんど烏口突起から剥離されていた。 S状結節が確認できるまで烏口突起下部の外側を縮小し（図4A、矢印）、烏口突起の外側をフレアーさせるか拡大させた。 下歯槽神経や上顎動脈の損傷を避けるため、SSROのプロセスと同様にS状結節領域から舌骨、突出部後端まで丁寧に露出し、軟組織と突出部内側面の間にリトラクタ-を挟み込む。 S状結節の中央またはそのやや前方から前方結節まで皮質切開線を設定した。 S状結節の全層切断は、皮質切開線に沿って下方に骨髄が露出する位置まで、亀裂バーまたは振動鋸で行った（図4B）。 術者は横紋筋の内側から見て、バリや鋸の先端が内側の皮質骨を切断していることを確認した。 S状結節から前方結節までの側頭骨側面の楔状剥離は、フラットフィッシャーバー（円筒形）を用いて元の矢状面に平行に、骨髄が露出する位置まで行った（図4C、図4D）。 オステオトーム（刃幅約8mmの薄型ストレートタイプ）を用いて、元の矢状面に沿っ て斜角骨の内側後縁まで垂直骨切り術を行った（図4E）。 海綿骨は孔の高さで慎重に分割された。 顎関節症患者では内側翼突筋と咬筋結節の一部を近位セグメントから可能な限り剥離する必要があるが、顎関節症でない症例では咬筋結節の剥離は最小限にとどめる必要がある。 両側突出部の骨切り後、内側翼突筋の付着部を近位側と遠位側とに分離したところ、内側翼突筋の付着部は近位側と遠位側とに分離されました。 遠位骨は自由に動かすことができ、近位骨の内面はデコルテの遠位骨と重なっていました（図4F）。 この症例では、硬性骨片の固定は行わなかった。 その代わり、縫合前にワイヤーによる顎骨固定（MMF）を行い、術後15日間はワイヤーを固定した。 MMFの期間は既報の研究と同様であったが、骨切り部のセグメント間の接触面積が増加したため、骨癒合が改善された。 本症例では咬頭間スプリントが使用されたが、これは著者らの施設では咬頭間スプリントはよりバランスのとれた咬合を提供し、最終結果を向上させると考えられているためである。 藤村らは全例にスプリントを使用したと報告しているが、Júniorらは、彼らの施設では、術前に早期接触を防止できない症例や上顎の分割手術を伴う症例にのみclusal splintを使用すると報告している

Hashami, et al.は、IVSROの合併症率は全体で11%であり、下歯槽神経（IAN）の損傷は3.8%であると報告している。 HashamiらはJúniorらの報告と同様にbad splitや出血などの合併症を認めたが、IANの損傷は報告されていない。 3559＞ ＜1094＞Conclusion＜6817＞ ＜1852＞IOS は顎矯正術前後の気道抵抗を感度よく推定できる有用で非侵襲的かつ簡便なツールである。 さらに、IVSROは罹患率が低く、合併症の少ない汎用性の高い効率的な骨切り術であることが示された。 3559>

Disclosure Statement

著者らは、本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言している。 論文の内容および執筆については、著者のみが責任を負う。 また、著者らはこの原稿で論じた内容や資料に関連する金銭的利害関係を有していない。

Funding

This study was not supported by funding from any organization.

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