病院でのせん妄から回復するまでの長い道のり

マサチューセッツ州イプスウィッチのアール・ヘルトンさん（82）が4年近く前に脳卒中になったとき、彼の家族は何を期待していいのかわかりませんでした。彼は自分の名前を覚えているのだろうか？話すことができるだろうか？

結局のところ、彼の脳卒中による影響は、その後病院で発症したせん妄ほどには怖くはありませんでした。せん妄とは、混乱状態を伴うことがある、覚醒度の変動する状態のことです。しかし、入院して数日もしないうちに、幻覚を見たり、奇妙な歌を歌ったり、手の込んだ脱出のシナリオを考え始めたのです。あまりにひどいので、スタッフは彼の手をベッドに縛り付けなければなりませんでした」

脳卒中のために軽い混乱はありましたが（たとえばアールは質問が理解できず、視力を失うなど）、抗てんかん薬（AED）を投与されてから、せん妄状態になったようです。

専門家は、病院でのせん妄は、特に高齢の患者においてよくあることで、十分に認識されていない問題であると主張しています。ハーバード大学医学部の講師であり、マサチューセッツ州ボストンのベス・イスラエル・ディーコネス医療センターの入院患者サービスおよび老年医学教育ディレクターの Angela Catic, M.D. によると、集中治療室（ICU）に入院した高齢患者の最大 80 パーセントがせん妄状態になるとのことです。最近まで、せん妄は、入院期間が長くなり、人工呼吸器の使用時間が長くなる、一時的な不都合だと考えられていました」と、メリーランド州ボルチモアのジョンズ・ホプキンス医科大学神経学教授で、米国神経学会（AAN）のメンバーであるオラ・セルネス博士は述べています。「しかし、せん妄のエピソードは、私たちが考えていたほど無害ではないかもしれないという証拠が増えています」

2012年にNew England Journal of Medicineに掲載されたある研究は、せん妄が一部の患者の長期的な認知機能低下をもたらす可能性を示唆しています。

せん妄の徴候と症状
せん妄の原因
せん妄の予防と治療
ひと目でわかる症状
せん妄の評価
せん妄の認識と予防

せん妄の徴候と症状

新しい研究が相次いでいるにもかかわらず、多くの医師、看護師、その他の医療従事者は、まだせん妄を認識できていない可能性があるのです。医療従事者や介護者にせん妄の可能性を知らせるべき兆候は、精神状態の急激な変化、特に注意力や集中力の低下である、とSelnes博士は説明する。

「せん妄の患者の多くは、注意力のレベルが変動しているようで、ある瞬間は注意深く、意識があっても、数分後には混乱し、方向感覚を失っているかもしれない」と、Selnes博士は言う。 (とセルンズ博士は言う。（下記の「せん妄の評価」を参照）

アールがせん妄に陥ったとき、彼は自分の名前と住んでいるところを知っていた。また、自分の知的関心事の一つである量子物理学についてさえ明晰に話した。「ある意味では、彼の脳は無傷のように見えました」と彼の妻は言います。

「混乱評価法（CAM）はせん妄を識別するための出発点です」と、オハイオ州クリーブランド・クリニック財団の脳血管研究所の神経集中治療医、ジェニファーFrontera、M.D.は言っています。 (神経集中治療医とは、神経学を専門とする集中治療室の医師である）。「しかし、医師は患者の普段の行動や考え方を知っておく必要があります」と彼女は付け加えます。例えば、病院に来る前はブリッジをよくしていたのに、家に帰ったらできなくなったという場合、それはせん妄の存在を示しているかもしれません」

せん妄を見落とさないようにする一つの方法は、ベッドサイドに愛する人を置いておくことです。介護者は、患者の方向転換を助けるだけでなく、患者が混乱しているようであれば、医療従事者に警告することができます」

「アールはいつも歯磨きやフロスにこだわりますが、彼はどちらもやっていませんでした」と、ヘルトンは言います。私は毎日そばにいて、彼のためにそれらのことを行い、看護師たちに何かがおかしいと知らせました」。

せん妄の原因

せん妄は診断名であり症状でもある。診断としては、感染症や低ナトリウムなどの根本的な原因はわからないが、深刻な脳の機能不全を示している。症状としてのせん妄は、麻酔や術後の痛みの余韻、薬の副作用、睡眠障害など、さまざまな原因があります。しかし、専門家の間では、せん妄の最も重要な危険因子は高齢であるということで一致しています。

「年齢そのものは問題ではありませんが、高齢になるほど、糖尿病、高血圧、高コレステロール、脳卒中の既往など、せん妄を起こしやすい状態にあることが多くなります」とセルネス博士は述べています。また、高齢の患者さんは、認知症やアルツハイマー病、パーキンソン病などによる認知機能の問題や、聴覚や視覚などの感覚障害がある可能性が高く、これらもせん妄の発症リスクを高めるとされています。

「高齢の患者が複数の薬を服用しており、軽度の認知障害がある場合、尿路感染症などの何かがあれば、せん妄に陥る可能性があります」と、Catic博士は言います。

痛みの治療が不十分な場合もせん妄の大きなリスクになりますが、複数の薬を服用している場合も同様です。

「患者が5種類以上の薬を服用している場合、それはせん妄の赤旗です」とセルネス博士は言います。実際、せん妄の40%は薬物療法によるものです。

「誰かの思考や行動の変化に気づき、せん妄を疑ったら、最初にすることの一つは、患者の投薬リストを確認することです」とCatic医師は言います。「睡眠薬や鎮痛剤から抗生物質や利尿剤まで、ほとんどすべての種類の薬が、適切な状況下で患者のせん妄を引き起こす可能性があります」

しかし、特定の種類の薬は、他のものより問題が大きいのです。グリコピロレート（ロビノール）、ジフェンヒドラミン（ベナドリル）、ジメンヒドリナート（ドラマミン）など、鎮静作用のある薬は、たとえば標準的な抗生物質よりもせん妄を起こしやすい。彼の認知症状や行動の変化は、病院から逃げ出そうとしたときに、ほとんど一目瞭然でした。薬物が体内から完全に抜け出ると、彼のせん妄はすぐに治まった。

せん妄の予防と治療

術後せん妄はよくあることなので、医療従事者は入院前と術後に定期的に患者の認知機能を評価すべきと専門家は考えています。そうすれば、問題が生じたときに、早期の治療で患者を立て直すことができます。

「認知障害の既往がある人は、より慎重に検査し、術前の薬や電解質レベルなど、患者がせん妄を起こしやすくなるような問題を見直す機会を医師に与えるべき」と、セルネス博士は述べています。そして、せん妄の治療は、その原因を特定することが重要になる。例えば、腎不全があれば、その治療が必要です。例えば、腎不全であればその治療を、電解質異常であればそれを改善する必要がある。

医学的な問題に対処した後は、患者が適切な睡眠・覚醒サイクルを維持できるようにし、夜間の混乱を最小限に抑え、失神を防ぐために眼鏡、補聴器、義歯を使用できるようにするなど、せん妄の予防に用いられるのと同じ戦略が治療に用いられる。実際、多くのICU患者は、昼夜を問わず数時間ごとに監視されているため、深刻な睡眠不足に陥っています。

「1週間睡眠不足の状態で、本質的にアルコールに似たベンゾジアゼピン系薬剤を大量に投与されると想像してみてください。誰でもおかしくなって、混乱してしまうでしょう」とFrontera博士は言います。 Frontera博士は、せん妄の特別な危険性がない患者であっても、可能な限り通常の環境を作ることが重要であると主張する。これには、患者をできるだけベッドから起こして、ウォーキングなどの穏やかな運動をさせることも含まれます。

運動はせん妄のリスクを減らすだけでなく、患者がより早くICUから出られるようにするのにも役立ちます。さらに、ウォーキングなどの運動は、不安や抑うつを和らげ、精神的な明瞭さを向上させることが研究で示されています。

「ICUでの理学療法が多いほど、退院時の日常生活動作が向上し、長期転帰も良くなります」とFrontera医師は言います。 (後述の「せん妄の認識と予防」を参照）

せん妄に陥った患者は回復しても、将来的に認知障害や認知症を発症するリスクが高いことに変わりはない。「これがせん妄の難しいところです」とCatic博士は言います。「それがせん妄の難しいところです。そのため、家族や介護者は主治医や老年病専門医に定期的に相談することをお勧めする」

ひと目でわかる症状

せん妄の兆候を認知症やうつ、薬の副作用と区別することは難しいかもしれない。しかし、以下のような症状を示す患者は、せん妄の検査を受けるべきである。

覚醒度の変動
集中できない
混乱
動揺
思考の乱れ
極度の疲労判断力の低下
無気力と社会的引きこもり
躁病

せん妄の評価

せん妄患者の中には高機能な人もいる。また、内向的になる患者（低活性型せん妄）は、興奮したり躁転したりする患者（高活性型せん妄）よりも識別しにくい場合がある。そのため、多くの医療従事者は、以下の行動を示した場合にせん妄の患者を識別するConfusion Assessment Method（CAM）を使用している。

精神状態または行動の急性変化
意識レベルの変化または変動
不注意
思考の混乱

せん妄の認識と予防

Angela Catic, M. Jonesによれば、せん妄の認識と予防は、以下のような行動であるとされています。D., によると、親族や介護者は、病院でのせん妄を認識し、予防する役割を果たすことができるそうです。以下は、彼女の5つのヒントです：

GET MOVING. 入院中の患者は、（看護師、スタッフ、または愛する人の助けを借りて）少なくとも1日3回、部屋から出るべきです。立ち上がったり歩いたりできない患者さんでも、ベッドの上で運動することは可能です。具体的には、理学療法士に紹介してもらってください。患者が見たり、聞いたり、食べたり、連絡を取り合ったりするのに必要なものをすべて持っていることを確認する。眼鏡、補聴器、入れ歯、好きな食べ物や写真も持参してください。カレンダーを壁に貼っておく。病室には、患者の病状、アレルギー、すべての薬のリストを貼っておく
R&R A PRIORITY（優先事項）。リラクゼーションCD、癒しの音楽、大きな活字やオーディオブックなどを持参する。患者さんには、大切な人がそばにいることが必要です。病院は混乱する場所であり、特に薬物治療が必要な場合はそうです。