会陰尿道吻合術は、閉塞性猫下部尿路疾患を合併または再発した猫の尿道閉塞を緩和する手術方法である。 閉塞性猫下部尿路疾患の猫に対する会陰尿道吻合術後の長期QOLは良好で（飼い主による評価）、再発率も低いが、術中・術後の合併症の可能性もいくつか存在する。
従来の会陰尿道吻合術の手技
ステップ1.会陰尿道吻合術の手技は、適切な技術と設備で、これらを回避することができる。 拘束中の神経血管損傷を防ぐために、頭蓋大腿部の下にパッドを入れて、猫を会陰位置で配置します。 無菌的に会陰部を準備し、通常、手術前に尿道カテーテルが留置されている場合は、取り除く必要がある
ステップ2. ドレーピング後、尿道カテーテルを留置し、固定する。 私は5Frの赤色ゴムカテーテルを好んで使用し、指掛け縫合またはAllis組織鉗子で陰茎にカテーテルを固定する。 後者の方法では、陰茎を操作することができ、解剖中に張力を与えることができます。 滅菌マーカーを使用して切開位置を計画し、陰茎と陰嚢を含み、肛門から少なくとも1cm腹側で終了する瘻状切開をなぞると便利である（図1）
図1（図提供：Christopher Adin博士）
ステップ3.切開位置は、肛門から少なくとも1cm腹側で終了し、陰嚢を含む瘻状切開は、肛門に達する。 メスの刃で切開した後、陰茎が分離されるまで皮下組織を切開する（図2）。 側面の陰茎周囲の剥離を開始し、陰茎を反対側に引っ張り、剥離部位に張りを持たせ、その部位の露出を改善する。 繊細で鈍い先端がこの部位によく適しているため、私はこの剥離を行うためにテノトミーシザーを使用することを好む。 自分でこの手術を行う場合、最初の剥離の後、ローン・スター・レトラクターか小児用ゲルピー・レトラクターのどちらかを使って自己保持器を設置することが有効である。 適切な引き込みにより、陰茎の両側の坐骨に挿入された一対の坐骨尿道筋を触知することができます（図3）。 これらの筋肉を分離し、骨膜エレベーターやメスを使って骨から浮き上がらせるか、出血を最小限に抑えるために電気メスで簡単に切開する。 これを反対側でも繰り返す。
ステップ5. 次に、陰茎を背側に引っ張って陰茎の腹側靭帯に張力をかけ、テノトミーシザーを使ってこの靭帯を切断します図4
Figure 4
この部位でも骨盤管に抵抗なく指が入るようになるまで腹側切断を続けます（図5.骨盤管に抵抗なく指が入るようになるまで腹側切断を続けます）。 最終的な剥離は背側で行うが、ここは尿道の血液供給と神経支配がある場所なので、より慎重に行う
図5
ステップ6. 陰茎が完全に動員されたら、球状尿道腺（去勢された男性では発達が悪い）の位置を確認する。 陰茎の背面から引張り陰茎筋を近位に切断し、陰茎背面の尿道を露出するように切除する
ステップ7. 次に、メスの刃で遠位部の尿道を注意深く切開し、赤いゴム製カテーテルの上に小さな刺し傷をつける（図6）
図6
組織は最初に予想したより厚く、尿道腔を貫通してカテーテルを露出するには、しっかりと切開する必要があります。 尿道切開部に細断バサミを挿入し、球状尿道腺の高さまで近位に移動して、尿道切開部を拡張する。 尿道口径を最大にするために、切開部を球状尿道腺から約1cm頭側に延長してもよいが、これ以上切開すると会陰部皮膚を縫合する際にストーマに過度の緊張がかかる。 蚊取り線香が蝶番まで届くようになったら、尿道径は十分であり、縫合を開始できる（図7）
図7
ステップ8. この時点で、レトラクターを外し、尿道瘻の頂点（背側）から最初の縫合を行う。 内側から外側（尿道粘膜から皮膚）へ縫合し、尿道の中央と切開部の近位面に1本ずつ断続縫合し、さらに最初の縫合に対して45°に2本、縫合の間隔は約1～2mmとする（図8）。 粘膜の露出を最大にし、完璧な配置を達成するために、これらの3つの縫合糸をすべて事前に配置しておくと便利である。 この時点では粘膜と皮膚がうまく接着していることが重要であるため、拡大鏡を使用することが推奨されます。
図8
ステップ9.縫合糸を抜去し、縫合糸を交換する。 尿道瘻の背側にこれら3つの重要な縫合を行った後、1～2mm間隔で断続縫合を行い、尿道粘膜のドレーン板を作りストーマを完成させる。
図9
術式の修正
最適な結果を得るために、いくつかの修正が開発されている。
手術成功のためのヒント
拡大鏡の使用により組織層を正しく識別できる。 3.5倍、広視野をお勧めします。
粘膜への外傷は壊死や剥離を引き起こすため、繊細な縫合と適切な器具の使用は、尿道瘻の成功率を向上させることができます。
会陰尿道瘻造設術後の狭窄の最も一般的な原因は、骨盤から坐骨尿道筋を適切に剥離できなかったことと、粘膜-皮膚を正しく貼付できなかったことである。 緊張のない吻合を実現しなければならない。
縫合糸は内側から外側へ配置する。
部分欠損の治癒を促すため、または初期治癒中に尿が切開部に接触しないようにステントを使用できる。
元のストマの一次修正は、会陰尿道瘻術失敗の治療として選ばれる。
吸収性縫合を用いた連続パターンにする。 ある研究では、吸収性縫合材（ポリジオキサノン）を用いて2つの連続した縫合パターンを適用するという手技のマイナーチェンジが報告されている1。この変更により、手術時間の短縮、創部内の縫合材の量の最小化、鎮静がしばしば必要となる縫合糸の除去の必要性を回避することができる。 報告された18例では狭窄や剥離は見られず、全体の合併症率は過去の報告と同様であった
ポジショニングとアプローチ。 会陰尿道吻合術は、猫を背臥位にした状態で行うこともできる。 これは膀胱結石のある猫では大きな利点で、体位を変えることなく膀胱切開と会陰尿道吻合術を同時に行うことが可能である。 会陰部の露出を容易にするため、骨盤の四肢を前方に引き、テーブルに固定する。 この手技は会陰アプローチよりも難しくはないが、慣れるまでは少し練習が必要である。
術後ケアのポイント
- 即時切開剥離の原因として自己外傷が多いため、麻酔からの回復前にエリザベスカラーを装着しておくこと。
- 閉塞性尿路症による腎機能障害を認めない猫では、ブプレノルフィンなどの長時間作用型オピオイドによる鎮痛を、非ステロイド性抗炎症薬の周術期単回投与と併用できる。
- 尿焼けが少なくなるよう傷口に石油ゼリーを被せる。 切開部に形成された血栓を取り除くことは、猫と切開部の両方にさらなる外傷を引き起こすため、推奨されない。
- 尿道カテーテルの維持は、フィブリンシールが得られるまで切開部を埋めるために考慮されうる。 カテーテルが切開線に外傷を与え、狭窄形成のリスクを高めるという懸念から、尿道カテーテルの使用を避ける外科医もいる。
- 抗生物質の静注（セファゾリン）は導入時に投与されるが、特定の培養および感度の結果で示されない限り、通常は術後に中止される。
- 上行性尿路感染症のリスクが高いため、6～12カ月ごとに尿培養の再検査が必要である。
合併症
猫の尿道瘻造設術は、尿道瘻の狭窄、会陰部の皮下尿漏れ、出血、尿路感染、失禁など、多くの合併症が報告されている2。 これらの合併症の中には保存的に対処できるものもありますが、多くは排尿機能を回復させるために外科的再手術が必要となります。 このように、会陰尿道瘻造設術が始まって以来、ほぼ常に再手術の必要性がありました。
再手術の手法
会陰尿道瘻造設術。 会陰尿道吻合術が失敗した場合の救済方法として、尿道を切断してストーマを尾腹部、恥骨より頭側に移設する恥骨前尿道吻合術が元来からあるものである。 残念ながら、この術式のその後の経験では、尿失禁（16頭中6頭）、尿やけど（16頭中7頭）などの術後合併症が高率に発生しました3。術後6ヶ月以内に6頭が安楽死し、平均生存期間はわずか13ヶ月でした
Subpubic Urethrostomy. 4 この方法は、ストーマを腹部脂肪板の尾側に配置することで、猫における恥骨前尿道切開術に伴う尿やけを回避するものである。 また、尿道の長さが確保されることで、コンチネンスの改善や尿路感染に対する抵抗力が向上する可能性もあるが、現在までに大規模な研究は発表されていない。 この研究では、11頭中8頭が球状尿道腺レベルまでの剥離が不十分で、3頭は最初の手術で皮膚と粘膜の接着が不十分であった。 ストーマの一次整復は、長期フォローアップが可能な9頭中8頭で有効であった。 別の最近の研究では、遠位尿道外傷または会陰尿道吻合術が失敗した猫に対する代替救命処置として、経皮的尿道吻合術が記載されている6。 この方法の利点は、骨盤内尿道と尿道括約筋を温存することにより、恥骨前尿道切開術に見られる失禁や尿やけの高い発生率を回避することができることである。 一時的な失禁を起こした猫は1頭のみで、術後4週間までに回復した
保存療法 多くの臨床家が学んだように、尿道カテーテルや尿道迂回による保存療法は、尿道裂と尿漏れのある特定の動物に許容できる長期的な解決策となりうるものである。 最近の臨床レトロスペクティブ研究では、犬20頭、猫29頭を対象に尿道外傷の予後因子を評価しています。7 尿道破裂は両種とも雄に多く、病因は犬では車両事故、猫ではカテーテル挿入時の異所性損傷が最も一般的でした。 このシリーズでは、多発外傷の有無が唯一の予後不良因子であり、破裂部位、臨床病理所見、治療方法（手術とカテーテル治療）、病因は予後に有意な影響を及ぼさなかった
Tube cystostomy. チューブ膀胱造設術は、短期または長期の尿路変向術として受け入れられている方法である。 正常犬の骨盤内尿道切断と一次修復の実験モデルで行われた画期的な研究では、経尿道的カテーテルや両手法を併用した場合と比較して、チューブによる膀胱切開術では尿道創の治癒に差がないことが示された8。
76頭のチューブ膀胱切開術に関する最近の追跡調査では、合併症はよくあること（49%）だが、ほとんどは非外科的介入によって治療可能であった9。 不注意によるチューブ抜去は最も一般的な重大な合併症であったが（76頭中12頭に発生）、通常は保存的に（n=8）またはチューブ交換により（n=4）対処された。 チューブ抜去後、尿腹膜のため外科的再手術を必要とした動物は1頭のみであった。 最も一般的な軽度の合併症は、チューブ部位の炎症（n=7）またはチューブ周囲の尿漏れ（n=7）であった。 合併症発生率は動物種、チューブの種類、チューブ留置期間とは関連がなかった
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. 猫の会陰尿道吻合術における吸収性縫合糸を用いた単純な連続パターン: 18症例（2000-2002年）。 J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. 小動物における下部尿路手術の合併症。 また、「泌尿器科」「外科」「整形外科」「リハビリテーション科」の3つの診療科があります。 恥骨前尿道瘻造設術。 16匹の猫における長期的な研究。 Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. このような場合、泌尿器科医に相談するのが一番です。 このような場合、泌尿器科医に相談することをお勧めします。
5. フィリップスH、ホルトDE. 11匹の猫における会陰尿道吻合術後の尿道ストーマの外科的再置換術。 (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. 11匹の猫における睾丸摘出術を用いた経会陰尿道吻合術. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. 犬と猫における尿道破裂後の成功の予後因子. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. 犬の尿道吻合に対する経尿道留置カテーテルとチューブ膀胱造設の影響. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. 犬・猫におけるチューブ膀胱切開術の成績と合併症：76例（1995-2006年）. J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, North Carolina