物理療法や運動が股関節痛に効かない理由

Ross A. Hauser, MD. Caring Medical Florida
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C. Caring Medical Florida

Why physical therapy and exercise did not restore muscle strength in hip osteoarthritis patients and athletes

患者は、物理療法プログラムまたは運動/活動プログラムが、なぜ思ったほど股関節痛に効かなかったのか、非常に混乱することがよくあります。 臨床医、医師、セラピストも同様に混乱しています。

これは、私たちが診る患者の非常に典型的な例です。 何ヶ月も理学療法に通っているのに、何も改善されていないようなのです。 これはどうしてなのでしょうか。 これらの患者の多くは、股関節を強化するための「5つの素晴らしいエクササイズ」や、股関節のサポート力を高めるための「ストレッチと強化のテクニック」について、聞いたり読んだりしてきました。 これらの人々は、運動がより大きな痛みの緩和と可動性の増加につながると言われてきました。

この記事では、変形性股関節症の患者やアスリートにおいて、なぜ運動や物理療法で筋力を回復できなかったのか、また、股関節の腱や靭帯への再生注射治療によって、必要な筋抵抗を追加して運動や治療をより効果的に行う方法について紹介します。 今、あなたは、PTが結果を出せなかったために、手術候補にエスカレートされたり、疼痛管理の処方が強度を増したりするのではないかと同じように心配しています。

Four months of physiotherapist-supervised, progressive, moderate, and strength training was less effective than thought for improving muscle strength and power in patients with hip osteoarthritis

The University of Copenhagenの医師は、2017年の10月に、変形性股関節症の患者について調べ、「フィジオテラピー リサーチインターナショナル」（1）号として研究を発表しています。 これらの患者が示した症状の中には、筋機能（筋力とパワー）と股関節の可動域の障害が指摘されていました。

そこで彼らは、3種類の治療・運動を4ヶ月間行った場合の短期および長期の効果を比較することにしました。

• 理学療法士による筋力トレーニング、
• 理学療法士によるノルディックウォーキング、
• または指導なしの自宅での運動、

また、変形性股関節症と診断されたが股関節置換術を待っていない患者において、それぞれが筋肉機能および股関節可動域にどのように影響するかを探りました。

Four months of physiotherapist-supervised, progressive, moderate, and strength training was less effective than thought for muscle strength and power in patients with hip osteoarthritis

The results were somewhat surprising, the treatments showed no significant between groups improvements in muscle strength and power or hip range of motion at any time points.この結果は、やや意外で、どの時点においても、筋力やパワー、股関節可動域の改善にグループ間差は見られなかった。

研究者たちは次のように結論づけざるを得ませんでした：

• 理学療法士の監督下での4ヶ月間の漸進的で中程度の筋力トレーニングは、股関節置換術を待っていない変形性股関節症患者の筋力とパワーを改善する効果は思ったよりも低いものであった。 この結果は、これらの患者において、障害の改善は必ずしも筋力やパワー、股関節可動域の改善に依存しないことを示唆しているのかもしれません。 しかし、ウォーキングや、患者自身が考え出した運動は効果がありました。
  • ここで、物理療法による筋力トレーニングが効果がなかったのではなく、股関節の損傷した靭帯や腱が弱って、筋肉を強くするための抵抗を十分に提供できなかったことが、手がかりとなりました。 筋力とパワーは、変形性股関節症の痛みや障害を軽減するために、明らかに対処する必要のある問題です。 股関節の筋肉を骨に付着させる腱などの結合組織が損傷している退行性股関節疾患の患者さんでは、股関節の筋肉を骨に付着させる腱などの結合組織が損傷しています。
    

    人々は、役に立たないし、それをする力もないので、運動をあきらめていました。

    ここで、損傷した腱や靭帯が問題であることを示す、もうひとつの手がかりがあります。 ノルウェーのオスロ大学の研究チームは、変形性股関節症の人を対象に、運動療法と患者教育が、可動域、筋力、体力、歩行能力、歩行時の痛みに及ぼす長期的な効果を評価したのです。 上記のコペンハーゲン大学の研究では、歩行が有効であること、患者さん自身の自宅での運動派生プログラムが有効であることがわかりました。 筋力トレーニングはそうではありませんでした。

    Physical Therapy誌に掲載されたこのオスロ大学の研究のポイントは、(2)運動としてウォーキングに焦点をあてたことです。 毎日6分間のウォーキングです。 しかし、可動域や筋力、6分間の歩行でカバーできる距離には改善が見られませんでした。 また、運動療法プログラムの遵守率が53％であったことも、研究者たちが指摘する要因のひとつです。 人々はあきらめていたのだ。 なぜ、あきらめるのだろうか？ それは、参加者の多くが、すでに股関節全置換術を受けることを計画していたからだ。

    • 私たちの記事をご覧ください。

    変形性股関節症になるほど-筋肉が弱くなる-運動ができない-あなたはもう限界？

    これから、オーストラリアのグリフィス大学の医師から、筋肉が弱った変形性股関節症患者のお話を伺います。 この研究は、医学雑誌『BioMed Central musculoskeletal disorders』に掲載されています（3）。 基本的には、おそらく皆さんと同じように、脚からつま先まで患側の全身の筋力が低下している、進行した変形性股関節症の患者さんについて調べました。

    学習ポイント

    • 変形性股関節症の人は、筋力トレーニング運動や治療が推奨されていますが、病気の初期段階における四肢間の非対称性（脚長の不一致、一方の手足の筋肉が他方より多く、対称性の欠如に関連した問題を引き起こす可能性）を含む筋力低下の範囲やパターンは不明確です。
      • 言い換えれば、「傾いている」、つまりバランスが悪い場合に、理学療法や運動がもたらす影響については疑問があります。
    • 軽度から中程度の症状（痛い）と放射線性股関節（MRIは股関節の変性問題を示している）の19名です。

    変形性股関節症を持つ人々は、以下のような有意な低さを示しました：

    • 膝の屈筋と伸筋の可動域の低下。 (膝を正常な範囲に曲げる能力）
    • 股関節屈曲筋と股関節伸展筋の可動域（膝を胸の方に持っていく能力）と股関節外転筋力（腰を回転させる能力）
    • 萎縮、両側の股関節と膝の筋力低下は軽度から中程度の変形股関節症患者でよく見られることである。 筋力低下をターゲットとし、進行した変形性股関節症に特徴的な筋力の非対称性の発達を防ぐための早期介入が保証されるようです。

    研究

    この記事を通して、筋力の低下と、股関節の痛みに対する理学療法の恩恵を受けることができないことについて述べています。 また、弱くなったり損傷した腱の付着部を強化・修復すれば、理学療法の結果が改善されることを提案します。 腱の付着部とは、筋肉を骨に付着させているその組織の一部です。 enthesopathyという用語は、一般に、変性した関節を指し、このことは、医師やPTの診察の際に説明されたかもしれません。

    以下、腱と筋肉について説明します。 しかし、ここで少し立ち止まって、股関節の靭帯について説明しましょう。 股関節の靭帯は、骨盤、股関節、太ももの骨、仙骨、腰椎のすべてを所定の位置に保持する強力な結合組織です。

    この靭帯が退行性消耗のために損傷すると、骨がぶらぶらと浮き始めます。

    股関節の痛みで初めて医者に行ったとき、医師があなたの問題が靭帯に起因しているかもしれないと認めることはまれです。 その理由は？ 靭帯は軟骨でもなければ、骨でもありません。

    理学療法がうまくいかないのは、腱の付着部が弱くなったり損傷したりして、筋肉が十分な抵抗を受けられないからです。

    股関節靭帯とその安定性における役割を知らなかったり理解していない医師たちは、股関節痛の治療における大きな問題として靭帯を徐々に認識するようになっています。 ライプチヒ大学整形外科のドイツの外科医チームが最近、健康雑誌「PLusOne」に発表した内容を聞いてみましょう。 (3)

    • 私たちは、股関節の靭帯が股関節の安定性に貢献していることを知っています。
    • 靭帯の損傷が男女でどう違うのか、靭帯が股関節の内側、外側、前面、背面の痛みにどう影響するのかは、研究が乏しくはっきりと分かっていません。

    以下は、論文要旨の結論文です：

    • 「股関節靭帯の力学的データを比較すると、その役割はおそらく力学的安定装置としての機能を超えているかもしれないことがわかります」

    あなたの理学療法がうまくいかないのは、筋肉が弱くなって腱付着部を損傷して十分な抵抗を受けていないためです。 腱の付着部が弱くなるのは、付着部を伸ばしすぎて、付着している骨が浮いているからです。

    筋肉に話を戻しましょう。

    筋肉に話を戻すと、理学療法が変形性股関節症の患者を助けるという限られた証拠があり、我々はそれが小殿筋かもしれないと考えています

    オーストラリアとニュージーランドの研究者は、新しい研究に着手しています。

    • 臨床実践ガイドラインでは、変形性股関節症の管理の第一線として運動を推奨していますが、質の高いエビデンスによると、痛みや身体機能にはわずかな効果しかなく、生活の質には効果がないことが示唆されています。
    • しかし、変形性股関節症の人々に確認された身体的障害の範囲は、十分に対処されていないかもしれません。 (言い換えれば、治療が患者が直面している具体的な課題にマッチしていなかったということです。
    • 歩行障害に対処するための歩行再トレーニング、深部臀部（小臀筋）の機能障害に対処するための運動制御トレーニング、臀部筋の萎縮に対処するための段階的で高強度の抵抗運動などの標的オプションによって、より大きな成功がもたらされるかもしれないのである。
    • この研究の目的は、変形性股関節症による軽度から中等度の障害を持つ人々の身体活動レベルと自己報告による身体機能に対処するために、歩行再トレーニング、運動制御、漸進的で高強度の抵抗-筋力トレーニングを組み込んだ標的大臀筋リハビリテーションプログラムの効果を調査することです

    この研究で行われていることは、大臀筋の機能低下に焦点を当てている。 この筋肉を強くすれば、変形性股関節症患者の多くの痛みをなくし、可動性と機能を改善できることを示すことが研究の目的です。

    筋力トレーニングの効果が得られないのは、明らかに股関節全体が変性している証拠です

    大殿筋腱症の問題を抱える患者を治療する場合、骨盤-股関節-回転複合体の一部分を分離することは困難です。

    • 股関節領域が不安定になると、大殿筋を含む筋肉が緊張して安定性を作り出そうとするのです。 身体のどの関節でもそうであるように、靭帯や腱が不安定になると、関節を安定させようと筋肉の緊張が始まる。
    • この股関節を安定させる代償機構は、結局、股関節の不安定さを補おうとして慢性的に収縮しているので、大殿筋、梨状筋、腸骨腱膜の筋肉が締まることになる。 中殿筋の収縮は、やがて転子包を刺激し、転子包炎を引き起こします。

    股関節の強さと安定性を生み出すために筋肉に常に負担をかけることは、実は腱破壊のためにさらに変性問題を引き起こすのです。

    記事「大殿筋腱鞘炎」では、

    • 大殿筋腱鞘炎の従来の保存療法による治療がいかに人々の役に立っていないか、
    • 根拠を得ること、について述べています。 大殿筋腱症の治療で股関節、腰、膝、足首が痛くなる、悪くなる？
    • 大殿筋腱症の治療で物理療法を改善し、痛みを和らげる。

    股関節の発育不全により変形性股関節症を発症した患者さんには、手術や運動よりもプロロセラピーが有効

    この記事では、靭帯や腱の付着が強くないと、筋肉を強化するための抵抗が十分にないことを訴求しています。

    プロロセラピーは、軟部組織が損傷した部分に、ネイティブの修復細胞を呼び出す単純ブドウ糖（砂糖）を注射するものです。 具体的には腱や靭帯の付着部です。

    2020年2月の研究は、トルコで活動する整形外科医、特にトカット州立病院整形外科と健康科学大学グルハネ医学部スポーツ医学科（トルコ、アンカラ）から私たちにもたらされます。 この研究は、学術誌「Medical Science Monitor」に掲載されました。 9015>

    研究チームによると、「この研究の目的は、股関節の発達異形成の治療におけるプロトセラピー注射と運動プロトコルの効果を比較することでした」

    • この研究に含まれる股関節の発達異形成に起因する変形性関節症患者41人の股関節は、46個でした。
    • 患者を2群に分け、
      • 20人はプロトセラピーで治療し、
      • 21人は運動療法で治療した。
      • 臨床結果は、ベースライン、3週間、3ヶ月、6ヶ月、最低1年のフォローアップ時に、痛みに対する視覚的アナログスケール（VAS）とハリス股関節スコア（HHS）で評価された。
    • 試験開始時には、痛みと機能に差は見られなかった。 その後、治療が開始されました。
    • Dextrose Prolotherapy注射を受けた患者は、6ヶ月および12ヶ月のVAS疼痛変化スコア、6ヶ月および12ヶ月のHHS機能スコアにおいて運動対照を上回りました。

    この研究は、次のように結論付けています。 「股関節の発育不全に起因する変形性関節症の治療における注射法の効果については、我々の知る限り、この研究が初めてである。 我々の研究によれば、プロロセラピーはエクササイズよりも優れている。

    このビデオでは、ロス・ハウザー医学博士が、プロロセラピーを実演し、説明しています。

    • これは、股関節が不安定で、股関節の前部に多くのクリックとポッピングがあるランナーに対する股関節の処置です。
    • この患者さんは、臼蓋断裂と靭帯損傷の疑いがあります。
    • 注射は、臼蓋と大転子エリアを含む股関節前部、内側部分、小殿筋を治療しています。
    • 大転子部とは、大殿筋を含む靭帯や筋腱の様々な付着部が収束している場所です。
    • 股関節の前面から（1:05）恥骨大腿靭帯と腸骨大腿靭帯を治療します
    • 後面からのアプローチでは、股関節自体の中に増殖剤を注入し、もちろん、股関節後部のすべての付着部を処理するつもりですが、それには、恥骨大腿靭帯、腸骨大腿靭帯が含まれます。 股関節の問題はどこにでもあります。股関節靭帯損傷や股関節の不安定性は、退行性股関節疾患の原因であり、人々が人工股関節置換術を受けなければならない理由でもあるのです」

    理学療法をより効果的に行うための質問がありますか？

    1 Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N. Exercise induced effects on muscle function and range of motion in patients with hip osteoarthritis.

    1 Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N.運動が変形性股関節症患者の筋機能と可動域に与える影響。 フィジオセラピー・リサーチ・インターナショナル. 2017 Oct 3.
    2 Svege I, Fernandes L, Nordsletten L, Holm I, Risberg MA. 変形性股関節症患者の障害と活動制限に対する運動療法と患者教育の長期的効果。 無作為化臨床試験の副次的結果分析。 理学療法. 2016 Jun 1;96(6):818-27.
    3 Loureiro A, Constantinou M, Diamond LE, Beck B, Barrett R. 軽度から中程度の変形性股関節症の人は下肢の筋力と体積の欠損がある。 BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):303. Published 2018 Aug 21. doi:10.1186/s12891-018-2230-4
    4 Van Arkel RJ, Amis AA, Jeffers JRT. 股関節の莢膜靭帯が許容する受動運動の包絡線。 ジャーナル・オブ・バイオメカニクス。 2015;48(14):3803-3809.
    5 Semciw AI, Pizzari T, Woodley S, Zacharias A, Kingsley M, Green RA. 変形性股関節症患者の自己報告による身体機能に対する標的臀部運動対偽運動（GHOst trial-Gluteal exercise for Hip Osteoarthritis）：無作為化臨床試験のプロトコール（英語）。 Trials. 2018 Dec;19(1):511.
    6 Gül D, Orsçelik A, Akpancar S.股関節の発達異形成に続発する変形性関節症のプロロテラピー注射による治療と監視下漸増運動コントロールの比較(英語). Med Sci Monit. 2020;26:e919166. 2020年2月11日掲載 doi:10.12659/MSM.919166

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