Dr Richard Craig
コンテンツ
について
- はじめに
適応症
禁忌
解剖
手技
LAの容積
特異な合併症
文献
適応症
腸管-腸管…腸腰神経ブロックは、鼠径部手術の術中・術後の鎮痛に効果があります。
以下の鎮痛に有用である。
- 鼠径ヘルニア手術
- 卵管鏡手術
- 水腫手術
- 瘤手術
T11、T12肋間神経ブロックとの併用により腎移植後の疼痛緩和にも用いられている。 (1)
Pfannenstiel切開で開腹手術を受けた成人患者への使用では、疼痛スコア、入院期間、術後のモルヒネ消費量は減少しなかった。 (2)
このブロックは、鼠径部穿刺後の持続的な痛みを持つ患者の慢性疼痛管理にも使用されているが、最近の研究では、この症状の診断にも管理にもブロックは有用でないと結論付けている。 (3)
禁忌
局所感染
解剖学
- 腸脛神経と腸胃神経は腰神経叢の一部を形成する。
- それらはL1の第一腹突の枝で、12番目の脊髄神経から分岐を受けている。
- L1の第一腹側枝は大腰筋の上部に入り、そこで腸肋神経と腸腰神経に分岐します。
- これらの神経は大腰筋の外側境界から出て、腰方形筋の前方を通ります。 腸腰神経は腸骨稜の高さで外側皮質枝と内側皮質枝に分かれ、腰方形筋の外側で腰筋膜を突き破り、内腹斜筋と腹横筋の間の平面を走ります。 外側皮膚枝は腸骨稜のすぐ上の内・外腹斜筋を貫いて臀部の皮膚に供給しています。 内側皮質枝は内斜角筋および外斜角筋の骨膜を貫いて鼠径靭帯上部の皮膚および恥骨上部に供給する。
- 腸脛神経は内・外斜角筋を貫いて精索または子宮円靭帯の下縁に達し、鼠径管に入り込む。
- 25人の新生児遺体を用いた研究では、前上腸骨棘（ASIS）から腸脛神経および腸腰神経までの距離を、ASISと臍を結ぶ線で測定している。 (4)左右の腸脛神経はASISから1.9±0.9mm（平均±SD）、2.0±0.7mm（平均±SD）であった。 平均年齢40ヶ月、平均体重13kgの患者50人を含む超音波研究では、ASISから腸脛神経までの平均距離は6.7（SD2.9）mm、腸脛神経から腹膜までの平均距離は3.3（SD1.3）mmだったと報告されている。 (5)
- 腹横筋と横紋筋膜の間の筋膜面は大腿神経周囲の空間と連続している。
テクニック
超音波ガイド
仰臥位に患者を配置する。
高周波リニアプローブ（10Mhz以上）を使用します。
前上腸骨棘（ASIS）と臍を結ぶ線に沿って前腹壁にプローブを配置します。
ASISからの骨の影がスクリーン上の画像の片側に見えるようにプローブを配置します。 腹膜、腹横筋、内腹斜筋を確認する。 外腹斜筋は、このレベルでははっきりとした筋層として見えないことがある。
プローブの向きを臍に沿わせながら、腸骨稜の上で頭側にスライドさせると、3つの筋肉が3層になって見えるようになる。 この方法は、解剖学的構造および関連する平面について疑問がある場合に有効である。 常に最深部の構造（腹膜など）を最初に確認し、表層部の構造に向かって各層を確認する。
腸脛神経と腸腰神経は、高エコーの境界を持つ2つの小さな円形の低エコーの構造として、互いに近接して見られます。 これらはASISに近い内腹斜筋と腹横筋の間の平面に存在する（平均年齢40ヶ月の50人の子供を含む研究では、腸脛神経からASISまでの平均距離は6.7mmであった）。 (5) 
常に筋肉層を内側から外側へ識別することを忘れないようにする。
中腋窩線から遠方の神経解剖学的構造の多様性により、神経を可視化することが必ずしも容易ではないことに留意し、疑わしい場合は腹横筋面に局所麻酔薬を配置します。 腹横面の神経周囲に局所麻酔薬を注入する。
Landmark technique
このブロックは失敗率が高く、大腿神経ブロックや腹膜穿刺などの合併症は超音波ガイド下ブロックより起こりやすい(5)。 平均年齢40ヶ月の小児50人の研究では、腸脛神経から腹膜までの平均距離は3.3mmでした（5）。
針の挿入位置は、ASISと臍の間に引いた線上でASISから約2.5mm内側（範囲1.0-4.9mm）です(4)。 短い面取り針を使用する。 針は皮膚から皮下組織に挿入し、筋膜のクリック感や抵抗がなくなるまでゆっくりと針を進める。 これは、外膜腱膜が刺入されたときに起こります。
LAの量
超音波ガイド下ブロックでは0.25%レボブピバカイン0.075ml/kgと少ないが、ランドマーク法では0.3ml/kgである。
特異的合併症
ブロック失敗(ランドマーク法を用いたいくつかのシリーズでは最大30%)
大腸穿刺、小腸穿刺、骨盤後腹膜血腫、腸血腫
一過性の大腿四頭筋麻痺を伴う大腿神経麻痺. 後者の合併症はランドマーク法で最大6%の発生率である(7)。 大腿四頭筋麻痺は数時間で治る。
参考文献
1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. 腎臓レシピエントにおける術後疼痛緩和のための腸脛神経-腸腰神経-肋間神経共同遮断の有効性。 Anesthesia & Analgesia。 2009. Vol.108、1、pp.330-3.
2。 Wehbe SA、Ghulmiyyah LM、Dominique el-KH、Hosford SL、Ehleben CM、Saltzman SL、Sillis ES. 女性生殖器の入院手術後の術後モルヒネ使用に関する腸腰筋-腸骨神経ブロックの前向き無作為化試験。 Journal of Negative Results in Biomedicine（生物医学における負の結果のジャーナル）。 2008. Vol.7、11、p.1477.
3。 Bischoff JM、Koscielniak-Nielsen ZJ、Kehlet H、WernerのMU。 超音波ガイド下腸脛神経ブロックは、持続的な鼠径部pherniorrhaphy痛みのために：無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験。 Anesthesia & Analgesia. 2012. 114巻6号1323-9頁
4.van Schoor AN、Boon JM、Bosenberg AT、Abrahams PH、Meiring JH.S.A.S.A.、Bosenberg AT、Abrahams PH、Meiring JH。 小児腸管/腸腰筋神経ブロックの解剖学的考察。 小児麻酔。 2005. 第15巻、371-7頁
5. Willschke H、Marhofer P、Bosenberg A、Johnston s、Wanzel O、Cox SG、Sitzwohl C、Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children（小児の腸腰筋神経ブロックにおける超音波検査）。 Anaesthesia の英国ジャーナル。 2005. 95巻、2、226-30ページ。