慢性DVTと血栓後症候群の積極的な管理

深部静脈血栓症（DVT）は、一般的で、重大な病的状態や死亡率さえ伴う永久障害につながる可能性がある、破壊的な状態です。 DVTの発症率は35万人から60万人、中には200万人と推定され、10万人から65万人の死亡につながると言われています。

米国血栓症・血友病連盟によると、DVTを発症した患者の約60％はそれ以上症状が悪化することなく回復すると言われています。 しかし、40％にはある程度の血栓後症候群（PTS）が起こり、4％には重度のPTSが起こります。 アメリカ静脈フォーラムは、DVT患者の3分の2がPTSを発症することを示唆しています。 PTSの重症度は様々ですが、その症状には痛み、浮腫、毛細血管拡張、色素沈着、脂肪性皮膚硬化、潰瘍などがあり、生活習慣を制限することがあります。 より重篤なPTSの症状は罹患者の7%から23%に、静脈性潰瘍は5%から10%に見られると報告されています。

PTSは、初期の静脈血栓症が、静脈閉塞、弁膜症、静脈不全（逆流）による静脈高血圧を引き起こした後に発症すると考えられている。 静脈高血圧は、毛細血管やリンパの微小循環に変化をもたらし、毛細血管の漏れ、フィブリン沈着、赤血球や白血球の隔離、血小板増多、炎症などを引き起こします。 これらの変化は、皮膚および組織の酸素供給を低下させ、PTSの臨床症状を引き起こす。 PTSを引き起こす要因としては、以下が挙げられる。

• DVTの範囲、

• 再疎通率、

• 同側のDVT再発、

• 静脈還流の程度、

• 静脈弁の機能などです。

Kahnらは、年齢、過去のDVT、より広範囲のDVT、1ヵ月後の重症度が、長期にわたる重症度の最良の予測因子であると示しました。

Postthrombotic Syndromeの診断

PTSの診断はDVT歴のある患者に古典的症状や兆候が出現して初めてなされるものです。 ヴィラルタ・スケールとCEAP（Clinical manifestations, Etiological factors, Anatomical distribution and Pathophysiological conditions）分類がありますが、ここでは触れません。 圧縮静脈ドップラー検査による診断検査は、古典的な徴候や症状を持ちながらDVTの既往がない患者のPTSを特定するのに有効です。 DVTの既往がある患者では、ドップラー超音波検査は現在のDVTの範囲、側副血行再建の程度、侵襲的治療が有益かどうかを判断するのに役立ちます。

静脈不全の評価は、静脈還流の有無と重症度を記録するのに重要です。 血栓が腸骨系まで広がっている患者、または臨床症状や徴候がより中心的な病変を示唆している患者（両側性病変、下大静脈フィルター装着歴、骨盤または腹壁の表在性静脈瘤）では、血栓の中心部の範囲を特定するのにコンピュータ断層撮影または磁気共鳴静脈撮影によるさらなる画像化が有益である場合がある。 さらに高度な画像診断により、解剖学的変異やMay-Thurner圧迫を特定し、骨盤内腫瘤による外因性圧迫を除外する解剖学的概要が得られる。また、アクセス部位の可能性（例えば、広範囲のIVCおよび骨盤内血栓が存在する場合は内頚静脈アプローチの可能性）の計画にも有用である。

DVTの治療

慢性静脈疾患の治療は、症状のコントロールや改善、浮腫や静脈高血圧、逆流の抑制、静脈潰瘍の治癒を促すことが重要なポイントになります。 DVT治療とPTS後遺症予防の伝統的な方法は、DVTの再発を抑えるために適切な期間、十分な抗凝固療法を行うことです。 段階的弾性圧迫ストッキング（ECS）と併用することで、PTSのリスクを軽減できることが分かっています。 初期には、脚を高くしたり、20～30mmHgの低めの膝丈ストッキングでECS療法を開始することが必要かもしれません。 痛み、浮腫、炎症が治まれば、30～40mmHgのECSに移行することができます。 米国胸部疾患学会は、DVT発症から最低2年間はECSを使用することを推奨していますが、効果が認められる場合はそれ以上使用することも可能です。 PTSの重症度やECSの効果によっては、圧迫療法は一生続けられるかもしれません。 静脈うっ滞性潰瘍が存在し、積極的な医学的管理にもかかわらず持続している場合、または感染の兆候が見られる場合は、リンパ浮腫クリニック、創傷治療クリニック、場合によっては感染症専門医に紹介することが望ましい。 さらに、表在性の逆流を評価し、静脈内焼灼療法またはセイヨウトチノキ種子抽出物の使用を検討することも可能である。 しかし、慢性閉塞性静脈血栓症で標準治療に抵抗性の血栓後遺症がある患者には、静脈流出を改善するためのより積極的なアプローチを検討すべきである

血栓溶解療法 急性DVT患者のPTS予防における血栓溶解療法の役割は、現在ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) 試験（介入放射線学会と国立保健省心臓・肺・血液研究所がスポンサー）で検討されています。 急性期DVT患者を対象に、抗凝固療法のみ、または抗凝固療法に血栓溶解療法（DVTを除去するための機械的な装置を使用する場合もある）を併用した治療に無作為に割り付けました。 血栓を速やかに除去し、静脈弁機能を維持しながら開存性を回復することで、静脈不全、ひいてはPTSを減少させることができると報告されています。 PTSの発生率は、両方のコホートで評価され、PTSの減少における血栓溶解療法の有効性が判断される予定です。 PubMedで文献を調査したところ、慢性DVTに対する血管内治療の有効性を評価する研究はありませんでした

。 最近では、症候性慢性DVT患者（発症から30日未満）に対するインターベンション治療の結果が報告されています。 ニューヨークで開催された2009年のVeith Symposium on Vascular and Endothelial Issuesで、研究者は症候性慢性DVTの治療における積極的治療の単施設での結果を発表しました。 この研究では、慢性血栓を完全にトラバースすることが成功した場合、すべての患者で症状の改善が得られることが示されました。 53名の患者を対象としたこのレトロスペクティブレビューにおいて、超音波加速血栓溶解療法（EkoSonic Endovascular System、EKOS Corp.、ワシントン州ボセル）の使用は、標準のカテーテル誘導型血栓溶解療法と比較して、プラスの効果をもたらし、転帰を改善することが明らかにされた。

EKOSの正確な作用機序や、どのような要因が転帰改善につながるかは完全には解明されていない。 しかし、私たちの診療では、標準的な血管内治療で硬い慢性血栓を横断し、バルーンマセレーションで流路の「空間」を作り、超音波で加速した血栓溶解を一晩かけて行うことの有用性が明らかになりつつあります（図）。 私の経験では、これによって静脈の流出が改善され、治療用抗凝固薬（エノキサパリンナトリウム注射液）の8週間投与や標準的なECSレジメンと組み合わせて行うことで、症状の著しい軽減とQOLの向上が得られるとされています。 これまでのところ、エノキサパリンナトリウム療法を開始した場合の治療成績の向上が指摘されています。 患者はインターベンションの前に治療的抗凝固療法を受けなければならず、抗凝固療法は手術中も維持されなければならない。 長期的な静脈開存性と臨床的な改善が見られている。 現在、治療後3年を経過した患者さんでは、ドップラー検査で示されるように、静脈の開存性が維持され、症状の緩和が続いています。 この治療の成功は、硬い閉塞性血栓を通過させることができる点にある。 静脈瘤、腸骨、大腿静脈などの広範囲な閉塞は成功するまでに丸一日を要することもあり、これには時間と根気が必要である。 閉塞を「削り取る」ような新しい器具が開発されれば、慢性DVTやPTSの患者さんを治療する上で大きな進歩になるでしょう。 慢性DVTと血栓後症候群の積極的な管理のためのアルゴリズム。 CBC = 完全血球計算、CT = コンピュータ断層撮影、DIC = 播種性血管内凝固症候群、DVT = 深部静脈血栓症、ECS = elastic compression stocking、EKOS = EkoSonic Endovascular System、IJ = internal jugular; IVC = 下大静脈，MRV = 磁気共鳴式静脈撮影，PTS = 血栓後症候群

Conclusion

以上のことから，慢性DVTとPTSの後遺症に対する積極的な治療はさらなる検討が必要であることが示唆された。 これまでのところ、この治療法は有益であることが示されている。 うまく流路が作られ、静脈の流れが改善されれば、生活の質が向上し、職場にも復帰できる可能性があります。 長期的に良好な結果を得ることができれば、重度のPTSによる社会経済的負担を軽減することができます。 インターベンションを専門に行う医師が先導することで、慢性的なDVTやPTSの負担を軽減し、QOLの向上を実現する希望を与えることができます。