CASE 混乱、幻覚
Gさん（57歳）は、2日前から興奮と精神病が悪化し、ホスピスケア施設から救急外来（ED）に運ばれてきました。 同行した妻は，2か月前から時折幻視を伴う「錯乱状態」が出現したと述べている。 妻によれば、ベースライン時のGさんは注意力、方向感覚に優れ、会話も適切に行えたという。 ホスピス施設では、救急搬送される前日の朝に、投与量不明のハロペリドールやクロルプロマジンを含む緊急薬を投与していた
Mr. Gさんには心的外傷後ストレス障害（PTSD），不安，うつ病の既往があり，6年前からfluoxetine，citalopram，mirtazapine，bupropionなどの抗うつ薬の単剤療法，aripiprazole，risperidone，topiramate，zolpidemによる増強などを試行して管理してきた。 現在、クロナゼパム2mg/dとトラゾドン50mg/dで症状がコントロールされている。 非小細胞肺癌（NSCLC）に起因する痛みに対しては、メタドン25mgを1日6回、突破性疼痛に対してはヒドロモルフォン8mgを4時間おきに必要に応じて投与している。 Gさんは5年前に右上葉切除術を受け，1年前に右側小脳転移腫瘍（2×1×0.6cm）に対して脳外科で右後頭部下頭蓋切除術と，脳転移に対して化学療法と放射線照射を受けた。 化学療法は3カ月前に終了した。
救急外来では、Gさんは鎮静剤を投与され、人と妻にしか方向が定まらない。 支離滅裂なつぶやきをするのが観察される。 バイタルサインと検査所見の異常は、脈拍97回/分、ヘモグロビン13.5g/dL、ヘマトクリット40.8％の軽度貧血、グルコース136mg/dLの上昇、尿検査で少量の血液、微量ケトン体、ヒアルミン鋳塊が認められる。 バイタルサイン、検査結果、身体所見に異常はなく、局所神経障害や感覚神経障害も認められない。
Gさんの鑑別診断は？
a) 脳転移
b) 感染症
c) PTSD
d) ポリファーマシー
e) ベンゾジアゼピン離脱
著者らの考察
Altered mental status (AMS), or acute confusional stateは、環境刺激と適切かつ予期した方法で対話できない個人のことを指す。 1医療従事者はしばしば、患者の病歴に関する関連事実を得るのに苦労し、検査データや診断データを用いて患者の見当識障害の根本原因を判断する必要がある。 覚醒とは、人の覚醒状態および個人が周囲の環境にどのように反応するかを意味する。 覚醒の障害は、嗜眠、眠気、さらには昏睡など、さまざまな状態を引き起こす可能性がある。 一方、覚醒は、周囲の環境に対する個人の認識であり、周囲への志向性、実行機能、記憶などを含む。 覚醒レベルは脳幹の網様体賦活系によって制御されているが、意識は大脳皮質レベルで媒介されている。 G氏は覚醒度の上昇とAMSを経験し、ベースラインから明らかに行動が変化した。 幻覚と興奮行動の頻度が増加しているため、彼の変容した精神の病因を決定するためにいくつかの検査をオーダーする必要がある（表1）
あなたは次にどの検査をオーダーしますか？
a) 尿薬物検査(UDS)
b) 肺塞栓プロトコルによる胸部CT
c) 頭部CT
d) 血液培養
e) 胸部X線撮影
評価 目覚めているが、混乱している
救急医はG氏のAMSの原因調査の予備検査としてUDS、頭部の非造影CTおよび胸部X線写真をオーダーした。 UDSは違法薬物の検出は陰性であった。 頭部非造影CTでは、肺転移の既往のある右小脳半球病変は安定していた。 胸部X線検査では左肺底部に不鮮明な混濁が認められる。
Gさんは内科に入院し、脳転移を伴うNSCLCに対してデキサメタゾン8mg/日の投与を開始された。 ベンゾジアゼピンの離脱を防ぐためにクロナゼパムは継続投与されている。 G氏のPTSD症状やオピオイドがAMSや精神病の原因となっているかどうかを判断するため、精神科と緩和ケアチームに相談することになった。 評価の結果、精神科チームはクロナゼパムを0.5mgに減量し、幻聴や幻視、食品汚染に関する妄想的なテーマを含む激越と精神病に対してオランザピン5mgを12時間ごとに開始し、せん妄治療には非薬物的介入を行うことを推奨した（表2）。 オランザピンとハロペリドールの前向き無作為化比較試験において、どちらの抗精神病薬を投与された患者でもせん妄状態の臨床的改善が見られたが、ハロペリドールには錐体外路性の副作用があった。 2
精神科の相談窓口では，ポリファーマシーやGさんの脳転移によるせん妄を疑っている。 しかし，他の治療協力者は，代謝性脳症に加え，精神病性テーマが観察されたことから，PTSD症状の増悪がGさんの症状を促進させたと感じている。 急性ストレス障害は、感情の麻痺、脱人格化、周囲への認識力の低下、解離性健忘などを呈することがある。 しかし、Gさんは過去に志向性の変動を伴う精神状態の変化を伴うPTSD症状を経験しておらず、精神科の外来診療中に持続的な解離を示したこともない。 緩和ケアチームは、オピオイドがGさんの錯乱状態に寄与している可能性を減らすため、Gさんの鎮痛剤をメタドン（20mg、6時間ごと）に変更することを推奨している。 Gさんの医療関係者は、胸部X線検査で肺炎が疑われると報告し、レボフロキサシン500mg/日の投与を開始した
。