医療配給はどのように定義されるべきか
医療配給は医療費抑制の一つの形態と考えることができるかもしれない。 まもなく見るように、配給の概念を定義すること自体、議論の余地がある。 大まかに言えば、医療配給は、特定の医療介入に費用がかかりすぎ、利益が少なすぎるために、個々の患者が必要または望ましい医療を拒否される（または自ら拒否しなければならない）ときに発生する。 例えば、1984年、米国議会はメディケアプログラムの病院コストをコントロールするためにDRGという仕組みを導入した。 DRGとは、diagnosis-related groupings（診断関連グループ）の略です。 これは、メディケア患者が入院して24時間以内に付けなければならない診断コードである。 そのコードは、メディケアがその患者の世話をするために病院に支払うことになるそのDRGに添付されたお金の固定プロスペクティブな合計を決定します。 病院は、その合計よりも少ない金額で患者のヘルスケアのニーズを満たすことができれば、病院は利益を上げています。
1980年代初頭、初めて合併症のない心臓発作を起こした患者は、日常的に10日間入院させられていました。 医学研究は、これらの患者が4日目以降に健康上の利益をほとんど得られないことを示唆しました。 その結果、そのような患者に対するDRGは4日分の入院費しか支払われなくなりました。 これにより、メディケアはそのような患者の6日分の入院費を節約することができる。 1年間に150万人以上のアメリカ人が心臓発作を起こします。 これらの患者の大部分にとって、入院日数を増やすことは現実的には何の影響もない。 しかし、そのうちの少数の人は、その6日間のうちの1日に、病院からかなり離れた自宅で2回目の心臓発作を起こし、死亡するのである。 もし、その人たちのほとんどが病院にいれば助かったとしたら、これは上記の定義にあるように、医療配給の一例となる。 つまり、救えたかもしれない比較的少数の追加的な生命年を、メディケアの多額の資金を節約するためにあきらめたのです。
強調しなければならないのは、これらの生命と生命年の損失は予測可能だったということです。 それは誰にとっても驚きではありませんでした。 しかし、増大するメディケアのコストはコントロールしなければならなかった。 それでも、これが医療配給の一例であると認める政治家や政府官僚はほとんどいないでしょう。 現在の政治的なレトリックでは、過剰な入院日数は無駄で非効率的と表現されるだろう。 民間の保険会社は、労働者にかかる医療費を削減しようとする雇用者の要請で保険契約に盛り込まれた医療制限について、同様の言葉を用いて説明するだろう。 最近の医学文献では、米国の医療費の少なくとも20％（5200億ドル）が無駄と非効率に起因するという主張がなされている（Berwick and Hackbarth, 2012）。 この主張が意図する（しかし明言されていない）含意は、誰も正当な、あるいは正当な権利を主張する医療を奪われていない、ということである。 もし、医療が最も効率的な方法で提供されているならば、医療のニーズは満たされており、効率性を高める努力の結果、誰も損をすることはないのである。 これとは対照的に、配給制の決定には、他の誰かのためにお金を節約するために、ある個人が必要とするヘルスケアを拒否することが必然的に含まれる、と主張するのである。 7569>
ここで1つ注意すべき点は、上記の結論の支持者は、メディケアおよびメディケイドプログラムにおけるDRGメカニズムの廃止を主張しているわけではないことである。 DRGメカニズムが連邦政府の医療費を削減し、その結果、節約された資源を他の患者のためにもっと医療を良くするために使うことを誰も疑っていないのである。 その点では、価値ある効率性が達成されている。 しかし同時に、いくつかの生命と生命年が故意に犠牲になっている。 これは、医療配給の一例として認識されるべきです。
配給という言葉の使用は、一般的に侮蔑的な意味合いを持ちます。 これは、現代のヘルスケアにおけるこの用語の中核的な意味には、誰かが必要とするケアを拒否することが含まれているからである。 さらに、ケアの拒否がある場合、そのケアの「否定者」も存在します。 言い換えれば、社会的権威を持つ誰かが、何も言えない弱い立場の患者にその否定を押し付けるのです。 政治的にも心理的にも、これは強制的な感じがします。 これは、個人の自由に対する攻撃のように感じられます。 巨大な政府の官僚機構や、同じく巨大な保険会社に直面しているため、個人は抵抗する力がないと感じている。 最後に、この配給決定の利益は、顔の見えない国民や同じく顔の見えない株主にもたらされる一方で、害は配給決定の犠牲者である個人にもたらされるのである。 これは、確かに医療配給の厳しい描写であるが、医療費抑制の責任者が配給に従事していることを否定する理由を捉えている。
Ubel (2000: chap. 2) は、医療配給としてカウントすべきものを「正しく」定義することについて、かなりの論争に注意を呼び掛けている。 真の配給制は、単に暗黙のうちに行われるケアの拒否とは対照的に、必ず明示的なケアの拒否を伴わなければならないと主張する人もいる（Luft, 1982）。 例えば、ICUの最後のベッドの必要性がほぼ等しい2人の患者に対し、患者Aにはそのベッドが与えられ、患者Bには与えられないとしたら、これは明示的な配給のケースとなる。 これとは対照的に、DRGの仕組みのもとで4日目に退院させられた心臓発作患者は、明示的な配給決定の犠牲になってはいない。 DRGの性質上、暗黙のうちに配給が行われているのかもしれないが、医師や病院管理者がその患者の6日間の延長を明確に否定しているわけではない。 それどころか、よりありそうなシナリオは、医師が患者に、彼はとても元気そうで、自宅で療養を終える準備ができていると伝えるものです。
1990年代、マネージドケアプランは、利益率を守るために患者が必要とするあらゆるケアを否定していると見なされ、大きな反感を買いました。 つまり、彼らは広範な配給制に関与していると見なされたのである。 しかし、もし配給が明示されなければならないのであれば、マネージドケアプランはそのような非難には根拠がないと答えることができる。 彼らは、自分たちは医療資金調達事業の単なる仲介人に過ぎないと主張するだろう。 彼らは、医療費抑制という雇用者の要求に応えているに過ぎない。 もし雇用主が、余命数カ月しかないような高価な抗がん剤にお金を払いたくないのであれば、それは健康保険契約に明記されることになる。 もし労働者がそのような制限に反対するならば、それは労働交渉で使用者と話し合うべきことである。 もし労働者が、より包括的な医療給付のために可能な限りの賃金上昇を放棄することを望まないのであれば、それは労働者自身が選択したことなのである。 マネージド・ケアプランは、すべての人のために契約条件を強制するだけである。 マネージド・ケア・プランは、抗がん剤治療を絶対に拒否することはない。 もし、その労働者が自分の資源からその薬剤のコストを支払う意思があるならば、彼らはそれを持つことができます。
一部のヘルスケアアナリストは、米国におけるヘルスケア配給の主要なメカニズムは支払い能力であると主張するだろう（Fuchs, 1998）。 リバタリアンや保守的な医療経済学者は、個人の支払い能力に関連したケアへのアクセスの制限が、配給の例として適切に特徴づけられることを否定するだろう。 この場合の理由は、ケアの「否定者」が存在しないためである。 したがって、保険プランは、食品医薬品局によって承認されたすべての医薬品をカバーするが、30％の自己負担があると言うことができます。 もし、進行がんの患者が10万ドルの抗がん剤を必要とするならば、3万ドルの自己負担をカバーできなければならない。 そうでなければ、その薬は提供されない。 もし、友人からお金を借りたり、銀行から融資を受けたりすることが不本意であったり、できなかったりすれば、その薬を手に入れることはできない。 しかし、これは自由主義者によれば、配給制にはならない。 もしここに「否定者」がいるとすれば、それはこの医療介入を自分自身に否定した個人である。
Ubel (2000: 24-27) は、医療配給の定義に関する議論におけるもうひとつの論争的な区別に注意を促している。 一部の作家（Hadorn and Brook, 1991）は、医療的に有益なサービスとは対照的に、医療的に必要なサービスが誰かに拒否される場合にのみ、配給が適切に適用されると主張している。 しかし、医療上の必要性という概念には、この文脈での実用性を損ねる拡大解釈的なあいまいさがある。 例えば、虫垂が破裂しそうなほど炎症を起こしている人が、死を避けるために虫垂切除術を受けなければならないとする。 これは明らかに医療上の必要性がある例であることは誰もが認めるところである。 足の爪にカビが生えた人が、そのカビを取り除きたい場合、抗真菌剤が必要である。 総コレステロール値が360の50歳の人が、今後10年間に心臓発作や脳卒中を起こす可能性を10％でも減らしたいなら、コレステロールを下げる薬が必要である。 また、総コレステロールが200の50歳の人は、今後10年間に心臓発作や脳卒中を起こす可能性を2％減らしたいのであれば、コレステロールを下げる薬が必要である。 これらの例のうち、どれが「真の」医療上の必要性を伴うもので、どれが「単に」医療上の利益に関するものであるかは、全く明らかではないでしょうか？