国民皆保険の仕組み
中国は2011年に3つの公的保険制度1を通じて国民皆保険をほぼ達成した。
- 都市部の正規職の住民に義務づけられた都市部従業員基本医療保険は1998年にスタート。
- 2003年に任意参加の新協同医療スキームは農村住民に提供される。
- 2007年には、子どもや高齢者、自営業者など、正規の仕事をしていない都市住民を対象に、任意加入の都市住民基礎医療保険がスタートした。
2016年に中国中央政府である国務院は、リスクプールの拡大と管理コストの削減を目的に、新協医療制度と都市住民基礎医療保険を統合すると発表した2。 この統合は現在も進行中です。 この統合された公的保険制度は現在、都市・農村住民基礎医療保険と呼ばれている。
中国は膨大な人口を抱えているため、保険の適用範囲は徐々に拡大されていった。 2011年には、中国の人口の約95％が3つの医療保険のいずれかに加入しています。 中国では保険加入は必須ではありません。
政府の役割。 中国の中央政府は、国民の健康に関する法律、政策、および管理について全体的な責任を負っている。 中央政府は、すべての国民が基本的な医療サービスを受ける権利があるという原則のもとに活動しています。 地方政府（省、県、市、郡、町）は、これらのサービスを組織し提供する責任があります。
国と地方の保健機関および当局は、健康の質と安全、コスト管理、プロバイダー料金表、健康情報技術、臨床ガイドライン、健康の公平性に対して包括的責任を負っています。
2018年3月に国務院は中央政府のヘルスケア構造を再編成した。 各機関の責務は以下の通りです：
- 国家衛生委員会は、主要な国家衛生機関です。 同委員会は、国家保健政策を策定し、医療・保健改革を調整・推進し、公衆衛生、医療、健康緊急対応、家族計画サービスを監督・管理する。 国家医療保険管理局は、基本医療保険制度、災害医療保険、出産保険制度、医薬品と医療サービスの価格設定、医療財政援助制度などを監督している。 しかし、主要な医療政策や改革は、国務院や共産党中央委員会によって開始されることがあり、これらも法律とみなされる。
- 新たに創設された国家市場監督管理局には、医薬品の承認と認可を担当する中国薬品監督管理局があります。
- 政府機関ではありませんが、中国疾病管理予防センターは国家衛生委員会によって管理されています。
- 国家衛生委員会傘下の中国医学科学院は、健康研究のナショナルセンターである。
地方政府（県、郡、町）には、独自の委員会、局、衛生局がある場合があります。 疾病管理・予防センターも地方に存在し、同様に地方の委員会、局、または保健局によって運営されている。 国家レベルでは、中国疾病管理予防センターは地方のセンターに対して技術的な支援のみを行う
公的医療保険の役割。 2018年、中国はGDPの約6.6％を医療に費やし、その額は5兆912億人民元（1兆6650億米ドル）3、28％は中央・地方政府、44％は公的医療保険、民間医療保険、社会医療寄付、28％は自己負担4
都市部の従業員基本医療保険は主に従業員と雇用主の給与税から財源を得て、政府の資金は最小限にとどめる。 都市部の労働者は加入が義務付けられている。 2018年、3億1,680万人が被雇用者ベースの保険に加入していた5。被雇用者給与税拠出のベースは、地域の平均給与の300％を上限とし、このレベルを超える個人給与は課税されない。 ほとんどの州で、個人の税率は約2％です。 雇用主に対する税率は州によって異なる。 雇用主負担のベースは、従業員の給与の合計です。
都市・農村住民基礎医療保険は、農村住民と都市部の自営業者、子供、学生、高齢者、その他を対象としている。 保険は世帯単位で任意加入です。 2018年、8億9740万人がこのプログラムを構成する2つの保険制度（農村プランと都市部非雇用者プラン）の下でカバーされている
Urban-Rural Resident Basic Medical Insuranceは、年間固定保険料によって賄われる。 個人の保険料負担は少なく、保険料に対する政府補助が保険者収入の大半を占めている。 経済が発展していない地域では、中央政府の補助金の割合が州や都道府県の補助金よりはるかに大きい。 より発展した地方では、ほとんどの補助金は地元で提供されている（主に州政府が）。
少数の永住外国人は、国民と同じ保険給付を受ける権利がある。 非正規移民や訪問者は公的な健康保険の対象外である。
民間健康保険の役割。 主に高所得者及び雇用主が労働者のために購入する民間保険は、控除額、自己負担額、その他の費用負担をカバーし、公的保険で支払われない高価なサービスをカバーするために利用できる。
民間保険を持つ人口の割合に関する統計は存在しない。 民間医療保険は主に営利目的の商業保険会社によって提供されている。
民間医療保険料の総額は2010年から2015年にかけて年間28.9％増加し，2015年には民間医療保険料は医療費総額の5.9％を占めた。7 中国政府は民間保険市場の発展を奨励しており，最近では外国の保険会社が市場に進出している。
対象となるサービス。 対象サービス：給付内容は地方政府によって規定されることが多い。 公的な基礎医療保険は通常、以下のものをカバーしている：
- 入院医療（特定の省・市）
- 一次医療・専門医療
- 処方薬
- メンタルヘルスケア
- 理学療法
- 救急医療
- 中国伝統薬。
一部の歯科サービス（抜歯、クリーニングなど）と検眼サービスはカバーされていますが、ほとんどは自己負担となります。 ホームケアやホスピスケアも含まれていないことが多い。
予防接種や病気の検査などの予防サービスは、中央・地方政府から出資された別の公的医療給付パッケージに含まれており、すべての住民は自己負担や免責なしにこれらを受けることができる。
出産医療も別の保険制度でカバーされているが、現在は基本医療保険制度に統合されている。費用負担と自己負担額。
- 外来診療の自己負担額は5～10元（2～3ドル）と少ないが、教授職の医師はもっと高い自己負担を要求されることが多い。
- 処方薬の自己負担額は様々で、病院の種類によって異なるが、2018年の北京では薬剤費の約50％から80％だった。
- 入院患者の自己負担額は外来サービスよりはるかに高い。
自己負担額には年間上限がない。 2018年、一人当たりの自己負担額は1,186人民元（262米ドル）で、総医療費の約28％を占めています8。自己負担額のかなり高い割合は処方薬です
公的保険プログラムは一定の上限までしか患者に払い戻さず、それ以上は住民がすべての自己負担額を負担しなければなりません。 払い戻しの上限は、入院患者ケアよりも外来患者ケアの方が大幅に低くなっています。 例えば、2018年、都市・農村居住者基本医療保険の北京居住者の外来診療の上限は3,000人民元（845米ドル）でした。 これに対し、入院治療の上限は20万人民元（56,338米ドル）だった。
がん検診やインフルエンザ予防接種などの予防サービスは、別の公衆衛生プログラムによってカバーされる。
人々はネットワーク外の医療サービスを利用することができるが（州をまたいでも）、これらのサービスにはより高い自己負担がある
セーフティネット。
セーフティネット：公的医療保険の個人保険料を払えない、あるいは自己負担分をカバーできない個人のために、地方政府と社会的寄付によって運営される医療財政援助プログラムが、都市部と農村部の両方でセーフティネットとして機能している。 資金は主に、個人の控除額、自己負担額、年間給付上限額を超える医療費、および公費負担医療保険の個人保険料の支払いに充てられる。 2018年、7670万人（人口の約5.5％）が健康保険加入のためにこうした援助を受け、5360万人（人口の3.8％）が直接的な医療費のために資金を受け取った9
配達システムはどう組織され、提供者はどう支払われるか
医師教育や労働力について。 医師の数は国レベルでは規制されておらず、政府はより多くの人が医学部を修了するよう奨励しようとしている。 医学部はすべて公立である。 授業料は地域によって異なり、年間5,000人民元（1,408米ドル）〜10,000人民元（2,816米ドル）である。 授業料は政府から多額の補助を受けている。
農村部や遠隔地における医療従事者の供給を確保するために、中国は一部の医学生に対して授業料を免除し、入学資格を低くしている。 これらの教育プログラムに参加する医学生は、卒業後少なくとも6年間、農村部や遠隔地で働かなければならない。
プライマリーケア。 プライマリーケアは主に:
- 農村診療所の村医やコミュニティヘルスワーカー
- 農村タウンシップや都市のコミュニティ病院の総合診療医（GP）や家庭医
- 二次・三次病院の医療専門家（医師や看護師）
2018年には506,003件の公的プライマリーケア施設と437,636件の民間村診療所とがありました。 開業医の免許を持たない村の医師は、村の診療所でのみ働くことができる。 2018年、907,098人の村の医師と保健員がいた。 農村部の村診療所は、町立病院から技術支援を受けています
これらの診療所では、二次病院や三次病院よりも費用負担が少ないため、患者は村診療所、町立病院、コミュニティ病院で治療を受けることが推奨されます。 ただし、住民は上位病院の開業医にかかることを選択することができる。 事前にGPと契約する必要はなく、一般的に外来の専門医を受診する際に紹介状は必要ない。 GPをゲートキーパーとして利用している地方は少ない。
2018年、中国には30万8740人の免許取得者とGP補佐官がおり、免許取得者と補佐官全体の8.6％を占めている10。 村の診療所の医師や保健員とは異なり、GPは単独またはグループの診療所で働くことはほとんどなく、ほとんどが病院に雇用され、病院の職員でもある看護師や医師以外の臨床医と一緒に働いています
看護師や医師以外の臨床医はケアマネージャーやコーディネーターとして雇用され、慢性疾患や複雑なニーズを持つ患者の治療でGPを支援することがあります。
政府出資の医療機関におけるプライマリーケアの料金表は、地元の医療当局と商品価格局によって規制されている。 公立病院や診療所のプライマリケア医が料金表以上の請求をすることはできない。 8391＞村の診療所の医師や保健員は、臨床サービスや予防接種、慢性疾患検診などの公衆衛生サービスに対する払い戻しによって収入を得ており、政府の補助金も利用できる。 収入は地域によって大きく異なる。 病院の開業医は、基本給に加え、患者登録料などの活動ベースの支払いを受けています。 病院では現在もフィー・フォー・サービスが主流であるため（下記参照）、病院勤務の医師には需要を喚起する強い経済的インセンティブがある。 賃金は医師の収入の4分の1に過ぎないと推定され、残りは診療活動から得られると考えられている。 医師に関する公的な所得統計は報告されていない。
2018年、平均で外来費の42％、入院費の28％が病院で患者に提供される処方薬であった12
外来専門医の診療。 外来専門医は病院に雇用され、通常は病院で勤務している。 ほとんどの専門医は1つの病院のみで診療を行っているが、中国では複数の環境で診療を行うことが導入・奨励されている。 専門医の報酬は基本給と活動量に応じて支払われ、料金表は地元の保健当局と商品価格局によって設定される。
患者は病院を通じて専門医を選択することができる。 外来の専門医は、勤務する病院を通じてサービス料として支払われ、公立病院の専門医は料金表以上の請求をすることはできない。 患者はプライマリーケアと専門医の診察、および入院のための免責金額と自己負担金をサービス提供の時点で病院に支払う。 病院は電子請求システムを通じて、残りの保険金支払いを保険会社に直接請求する。
時間外診療。 村の医師や保健員は患者と同じ地域に住んでいることが多いため、必要に応じて時間外診療を自主的に行っている。 また、農村部の町立病院や都市部の二次・三次病院には救急診療部（ED）があり、プライマリーケア医と専門医の両方が対応できるため、通院型の時間外診療センターの必要性を最小限に抑えることができる。 EDでは、看護師によるトリアージが不要で、その他の制限もほとんどないため、いつでも気軽に来院して診療を受けることができます。 救急外来の利用は、患者にとって通常の診療よりも実質的に高くはありません。
患者の救急受診に関する情報は、日常的にプライマリーケア医に送られるわけではありません。 患者はいつでも120または999に電話して救急車の手配をすることができる。 病院には公立と私立があり、非営利と営利がある。 郷里病院とコミュニティ病院のほとんどは公立だが、都市部には公立と私立の二次病院と三次病院が存在する。
農村部の郷里病院と都市部のコミュニティ病院は、実際の病院というよりは村の診療所のような一次医療施設としてみなされることが多い。
2018年には公立病院約12000、民間病院21000（郷里病院とコミュニティ病院を除く）、そのうち約20500は非営利、12600は営利だった。13
北京の一部の病院は国家衛生委員会が直接所有しており、国立大学（教育部直轄）も附属病院を所有している。
病院への支払いは、自己負担分、健康保険による補償、そして公立病院の場合は政府補助金の組み合わせで行われている。 これらの補助金は、2018年の総収入の8.5％を占めています14
サービス料が提供者の支払いの支配的な形態ですが、診断関連グループ（DRG）支払い、人頭税、グローバル予算は、特定の地域の入院患者のケアに普及しています。 Pay-for-Performanceはまれである。 地元の保健当局が料金表を設定し、医師の給与やその他の支払いは病院の診療報酬に含まれる。 新技術の採用に対する特別な手当てはない。
Mental health care: 精神疾患の診断、治療、リハビリテーションは、精神科専門病院や三次病院の精神科で行われている。 軽症の患者は自宅や地域の診療所で治療を受けることが多く、精神科病院では重症の患者のみが治療を受けている。 メンタルヘルスケアはプライマリーケアと統合されていない
外来および入院のメンタルヘルスサービスは、両方の公的健康保険制度（都市従業員基本医療保険および都市・農村居住者基本医療保険）でカバーされている。 2018年、精神科専門病院へのメンタルヘルス患者の来院数は4200万人で、1人の精神科医が1日平均4.7人の患者を治療した15
Long-term care and social support: 中国の伝統に従って，長期介護は主に家庭で家族によって提供される。 正式な長期介護の提供者は非常に少ないが、民間業者（一部は国際企業）が市場に参入しており、中流階級や裕福な家庭を対象としたサービスを提供している。 介護者は経済的支援や税制上の優遇措置を受けることができず、介護保険はほとんど存在しない。政府は15都市を介護保険のパイロット施設に指定し、2020年までに正式な国家政策の枠組みを構築することを目指している。
平均して、長期介護施設の条件は悪く、高級施設には長い入所待ちリストがある。 正式な長期介護施設は通常、家事、食事、交通などの基本的なサービスを提供するが、医療サービスはほとんど提供しない。
政府は、長期介護を他の医療サービス、特に民間投資によって賄われるサービスと統合することを奨励している。 2016年の高齢者と障害者のためのベッドは380万床あった16
ホスピスケアもあるが、通常は健康保険の対象外である17
ケアの質を確保するための主要戦略は何か
健康政治病院管理局内にあり国家衛生委員会が監督する医療品質部門は、ケアの質について国レベルで責任を負っている。 患者や医療提供者を対象とした「国民医療サービス調査」を5年ごとに実施し（最新は2018年）、調査後には毎回、選択した質指標に関するデータを強調した報告書を発表している。 慢性疾患の管理プログラムは必須公衆衛生均等プログラムに含まれ、すべての中国国民に無料で提供されている
認定を受けるには、病院は地元の保健当局からライセンスを取得する必要がある。 医師は病院を通じて診療ライセンスを取得し、ライセンスは更新される。 地元の保健当局は、医師の再認定と再評価、および能力を保証するための病院の認定に責任を負う。 2009年に旧厚生省が「クリニカルパス管理暫定指導原則」を発表して以来、クリニカルパスは全国的に規制され、欧米諸国の臨床ガイドラインと同様に使用されている。
格差是正のために何が行われているか
中国は過去10年間にこの点で大きく改善されたが、医療へのアクセスや質には依然として深刻な格差がある。 10年以上前の健康保険制度改革以前は、ほとんどの人が全く保険に加入していなかったため、医療アクセスにおける所得関連の格差は特に深刻であった。 現在では、公的資金による保険による医療保障はほぼ皆無であり、貧困層に対するセーフティネットもある（上図参照）。 その結果、所得による格差は大幅に縮小した。 しかし，健康格差を監視・報告する監視機関はなく，特定の集団の格差を縮小するための標的プログラムもない。
アクセスにおける残りの格差は，主に，地域ごとに決定される保険給付パッケージの差異，都市と地方の要因，および所得の不平等が原因である。 都市部の従業員基本医療保険は、都市部・農村部の住民基本医療保険よりも費用負担が少ない。 近年、都市・農村住民基本医療保険への中央・地方政府の補助金が増加している
資格のある医療従事者がいる良い病院（特に三次病院）は、ほとんどが都市部にある。 村の医師は訓練を受けていないことが多い。 都市と農村の医療格差を埋めるために、中央政府と地方政府は都市部の病院での農村部医師の研修を後援し、新卒医師には農村部の医療施設に研修医として勤務することを義務づけている。 それにもかかわらず、中国保健統計年鑑によると、かなりの格差が残っています。
医療提供システムの統合と医療連携を促進するために何が行われているか
地域病院グループ（1つの3次病院といくつかの2次病院を含むことが多い）とプライマリーケア施設による医療連携は、患者のプライマリーケアを提供します。 その目的は、三次病院への不必要な受診を減らし、医療費を削減し、効率化を図ることである。 同時に、深刻な健康問題を抱えた患者を容易に三次病院へ紹介し、病状が改善した後にプライマリーケア施設へ戻すことも可能である。 医療アライアンス内の病院は、共通の電子カルテ（EHR）システムを共有し、検査結果、放射線画像、診断結果をアライアンス内で容易に入手することができます。 このような医療連携は、慢性疾患ケアの需要に応え、ヘルスケアの質を向上させ、増加するコストを抑制することが期待されているが、効率的に採用されることは少ない。
医療連携モデルには、主に3種類ある19 。 武漢モデルでは、所有者は同じではないが、経営と財務はすべて1つの三次病院が担当する。 上海モデルでは、病院は経営と技術のみを共有し、所有権と財政責任は別々です。
電子カルテの状況は？
ほぼすべての医療機関が、独自のEHRシステムを構築しています。 病院内では、EHRは請求の支払いのために、ユニークな患者識別子（保険IDまたは市民権ID）で健康保険システムともリンクしています。 しかし、EHRシステムは病院によって大きく異なり、通常、統合や相互運用はされていない。 患者は、異なる病院の医師にかかる場合、印刷した健康記録を持参しなければならないことが多い。
患者は一般的に、情報へのアクセス、予約、安全なメッセージの送信、処方箋の再処方、医師のメモへのアクセスにEHRシステムを使用することはありません。 標準化されたEHRシステムを確立するための国家戦略はありませんが、いくつかの地域では地域EHRの確立を計画する予備段階に入っています。
コストはどのように抑制されているか？
健康保険改革、高齢化、経済発展、医療技術の進歩により、ここ10年で医療費は大幅に増加しました。 2004年に1人当たり584元（164米ドル）だった医療費は、2018年には4,237元（1,194米ドル）に増加しました20
プロバイダの支払い改革は、重要なコスト抑制戦略の1つです。 2009年にDRG、グローバルバジェット、キャピテーションが導入される以前は、フィー・フォー・サービスが主な支払いメカニズムであり、消費者や医師による需要がコストを大幅に増加させました。 グローバルバジェットは多くの地域で採用されており、当局も比較的容易に導入できる。
上述のように、政府はまた、三次病院での高額な医療よりもコミュニティ病院や郷里病院の利用を奨励している。 病院は品質、技術レベル、自己負担率で競争する。
郷鎮病院、コミュニティ病院、郡病院では、上昇する薬剤費を抑えるために、2013年に処方薬の「ゼロマークアップ」キャンペーンが導入された。 このプログラムは多くの地域の二次・三次病院にも拡大された。
さらに、国家発展改革委員会と国家衛生委員会は、新しい病院の建物と病床に厳しい供給制限をかけており、MRIスキャナーなどのハイテク機器の購入も管理している。
最近、どのような大きな革新や改革が行われたのか
2018年3月、第13期全国人民代表大会は効率性と公共サービスを向上させるため、最大の内閣（国務院）の再編計画を発表しました（上述）。