私が最初に出会った医療神話のひとつに、膿瘍のパッキングがあります。 小さな膿瘍にパッキングしても何の効果もないことは明らかですが、患者さんの痛みを著しく増大させます。 (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) それを知ってから、私はバルトリン膿瘍の管理にいつも戸惑っています。 絶妙な痛みを伴いますが、これらは血管や治癒が良好な部位にできた比較的小さな膿瘍です。 しかし、このような膿瘍にはパッキングが絶対に必要で、しかもただのパッキングではなく、特殊な（時には入手困難な）ワードカテーテルが必要だと私はいつも教えられてきたのです。 これはエビデンスに基づいた教えなのでしょうか、それとも代々受け継がれてきた医療神話なのでしょうか。
理論では、ワードカテーテルをそのままにしておくと、創傷治癒が妨げられ、上皮化した瘻孔ができ、将来の膿瘍の再発を防ぐことができると言われています。 しかし、これらのカテーテルがそのようなことを行うという証拠は著しく欠けています。
観察データ
観察試験から始めましょう。
Word B. Office treatment of cyst and abscess of Bartholin’s gland duct. 南医学雑誌。 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
これです：Word先生の原著論文です。 バルトリン嚢胞や膿瘍のある女性68人（嚢胞40人、膿瘍32人）のケースシリーズ（非常に限られた情報）ですが、すべてWordカテーテルのバリエーションで、彼が開発した方法で治療されています。 感染症の再発はなかったが、2名で嚢胞が再発した（処置後6ヶ月で1名、5年で1名）。 カテーテルの脱落についてのデータはないが、このコホートでは大陰唇に縫合したようだ。 軽度の有害事象についての記載はありませんが、重大な有害事象は2件ありました。バルーンが陰唇の皮膚表面に浸食されたことによる壊死性膿瘍と、前庭粘膜と嚢胞壁の間にカテーテルが挿入されたため入院が必要になった患者です。
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. 瘻孔形成：バルトリン膿瘍および嚢胞に対する効果的な治療法。 Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594
Wordカテーテルを用いた瘻孔形成のケースシリーズです。 12年間に治療された46名の患者を含んでいる。 治療期間終了前にカテーテルが脱落したのは4/46例(9%)のみであった。 平均9ヶ月後に再手術を必要とした患者がかなりいた（8/46; 17%）。 安全性や有害事象に関する情報は報告されていない。
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study.ワードカテーテルを用いたバルトリン膿瘍の簡単な外来管理。 オーストラリア&ニュージーランドジャーナルの産科&婦人科。 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
バルトリン膿瘍の女性58人のプロスペクティブケースシリーズです。 23人が有袋術を受け、35人がWordカテーテルを留置した。 35例中1例で医師がワードカテーテルの留置に失敗した。 Wordカテーテルのうち7本が脱落した（最初の24時間で3本、残りの4本は11日後までに脱落）。 この8人のうち7人はうまくいったが、24時間でカテーテルが抜け落ちた1人の患者には膿瘍の再発があった。 ワードカテーテルは、27/35人（77％）の女性で上皮化することに成功した。 一握りの患者（10人程度か-原稿では不明）に軽度から中等度の不快感があった。 Wordカテーテル群、無菌化群ともに6ヵ月後の再発はなかった。 著者の結論は、Wordカテーテルはおそらく手術に代わる安全で効果的な方法であるが、これが単純なI&D
と比較してどうなのかを理解する助けにならない、というものです。 患者さんはおおむね順調でしたが、1年以内の再発率は17％と高いものでした。 もちろん、これらの研究の問題点は、対照群がないことです。 これらの女性が、単純な切開とドレナージで、Wordのカテーテルを使用した場合と比較して、どのような経過をたどったかは、まったくわかりません。 比較的安全ではありますが、軽度から中等度の不快感は予期されるべきで、重大な有害事象も2件ほど報告されています。
RCT #1: Word catheter vs Marsupialization
この記事は3年前に書き始めたのですが、結局書き上げられずにいます。 当時は、このテーマに関するRCTが少ないことに、やや落胆していました。
B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial（バルトリン腺の嚢胞または膿瘍を持つ女性におけるワードカテーテルと粉砕）. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367
本試験は、治療を必要とするバルトリン腺の症候性嚢胞または膿瘍を有する女性162人を対象とした、多施設共同オープンラベル無作為化比較試験である。 女性はWordカテーテルまたは有袋術のいずれかに無作為に割り付けられた。 主要アウトカムは、1年以内の同じ側での再発であった。 フォローアップは良好であった。 1年後に治療を必要とした再発は、両群で同じであった（12.2％ vs 10.3％、RR = 1.11、95％CI 0.64～1.91、P = 0.70）。 全体の再発（全員が治療を必要としたわけではない）も同じであった（23％ vs 18％、RR = 1.2、95％CI 0.77-1.83、P = 0.41）。 痛みは、Wordカテーテル挿入時の方が無菌化時よりも高かったが、フォローアップでは同程度に見えた。 有害事象に関するデータは報告されていない。
明らかに、私たちは救急部で無菌化処置を行っていないので、このデータは直接適用できません。 Wordカテーテルが「ゴールドスタンダード」処置より悪いわけではないことが分かったのは良いことです。 残念ながら、私が本当に知りたいのは、これらの処置のいずれかが、切開とドレナージのみよりも優れているかどうかということなのです。 この試験の結果は、ケースシリーズではなく、前向きRCTであるため、このような観察試験よりも信頼性が高いと思われます。 そのため、バルトリン膿瘍の再発率は12～23％程度がベストだと思います。
RCT #2: Marsupialization vs incision and drainage.
Wordカテーテルと単純切開・ドレナージの直接比較はされていません。 しかし、最初のRCTでは、無菌化とWordカテーテルはおそらく同じ結果であることが示された。 したがって、無菌化とI&Dを比較することは、私たちの助けになるかもしれません。
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Bartholin膿瘍の治療について。 臼蓋形成術と切開、掻爬、抗生物質カバー下での縫合術の比較。 6ヵ月間のフォローアップを伴う無作為化試験。 Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
バルトリン膿瘍の女性36名を、無縫合と「Ellis’ method」のどちらかに無作為に割り付けたRCTです。 Ellis法では、簡単な切開とドレナージ、その後膿瘍の壁を掻爬し、実際に切開部を縫合して閉鎖します。 すべての患者さんに抗生物質（クリンダマイシン）が投与されました。 群間に統計的な差はなかった。 一次閉鎖群では膿瘍の再発が2例（11％）あったのに対し、無菌化群では1例もなかったが、その差は統計学的に有意ではなかった。 彼らは、この研究の前の年に、19人中2人(11%)が無菌化手術を受け、再発したことを指摘している
明らかに、このデータは不完全である。 2群間の11%の差は重要かもしれないが、数が少ないため統計的な異常が生じる可能性がある。 I&D群における再発率は、過去の対照群と同じであり、上記の他の研究で見たのと同じであった。 この手術は標準的なI&Dとかなり似ているようですが、いくつかの相違点がありました。 掻爬は単純なI&Dよりも積極的ですが、通常、I&Dを縫合して閉じることはありません。
最後に、バルトリン管の管理に関するシステマティックレビュー
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. 産科&婦人科調査。 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
バルトリン管嚢胞と膿瘍に対するあらゆる治療法を検討したシステマティックレビューです。 英語以外の臨床試験や1982年以前の臨床試験は除外されています。 24の試験が含まれていますが、対照試験は5つだけで、大半はケースシリーズでした。 つまり、これは不完全な臨床試験の不完全なレビューですが、入手可能な最良のエビデンスを示していると思います。 8339>
- この状態を管理するために、硝酸銀アブレーション、炭酸ガスレーザー、針吸引、有袋術、単純I&D、アルコール硬化療法、瘻孔形成（Wordカテーテルは複数の選択肢のひとつにすぎない）など、多くの異なるオプションがあります。
- どの治療法も他より優れているようには見えませんが、エビデンスは全体的に非常に弱いです。
- 切開・排液後に腔内を硝酸銀焼灼すると、再発率は0～4%でしたが、6件の試験で合計183人の患者しか含まれていません。
- 針の吸引もオプションになる可能性はあります。 4つの試験で合計99人の患者を対象にしています。 再発は6件（1試験で5件）であり、全体の再発率は6％となる。 実際の再発率は0〜17％であった。 これは、他のすべての治療法とほぼ同じである。
- 3つの瘻孔形成術の研究における再発率は4～17%で、これも他のすべての術式と非常によく似ている。
まとめ
簡単に答えられるものはない。 このエビデンスを見ると、明らかに絶対的なゴールドスタンダードの治療法は存在しない。 最良の結論は、単純に「わからない」ということです。
ワード カテーテルを使用することが、単純な I&D よりも優れていることを示すエビデンスはありません。 しかし、ワードカテーテルが不要であることを証明する証拠もありません。
私の推測では、ワードカテーテルは神話の山に投げ込まれる可能性があると思います。 これは、方法論的に不十分ないくつかのケースシリーズを背景に、標準的な治療法となりました。 効果があると信じる本当の理由はありません。 様々な治療法の失敗率を比較すると、どれも似たり寄ったりのようです。
私の診療では、針吸引をもっと取り入れることになると思います。 再発率が同程度であれば、患者にとってより優しい選択肢のように思えます。 単純な切開とドレナージはおそらく私の主要な技術であり続け、硝酸銀やワードカテーテルなどのより高度な介入は、より複雑な患者や再発した膿瘍のために予約されます」
最終的に、私はおそらく決定を患者に委ねますが、あまり知られていないと意思決定の共有は難しいかもしれません。 どの治療法についても、具体的な利点や危険性を挙げることはできません。 私は、どのような処置であっても再発率は10％から20％であるとし、何が必要かを説明し、患者が自分にとって何がベストかを決める手助けをします。
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Bartholin膿瘍の治療について。 臼蓋形成術と切開、掻爬、抗生物質カバー下での縫合との比較。 6ヵ月間のフォローアップを伴う無作為化試験。 Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Bakour S. WoMan-Trial RCT: Bartholin cyst or abscessの治療におけるワードカテーテルは従来の切開・排液よりも費用対効果が高いようである。 bjog… 2017; 124(2):250. PMID: 27813283
Barnes SM, Milsom PL. 膿瘍：オープン＆シャットな症例! 救急医学のアーカイブス。 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study.外来での簡単なバルトリン膿瘍の管理。 オーストラリア&ニュージーランドジャーナルの産科&婦人科。 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary.単純な皮膚膿瘍のルーチンパッキングは痛みを伴い、おそらく不要である。 学術的な救急医学：学術的な救急医学のための協会の公式ジャーナル。 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915
Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing after incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department.小児救急部における表在性皮膚膿瘍の切開とドレナージ後の創傷被覆術の無作為化試験。 小児救急医療。 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review.小児科における皮膚膿瘍の治療法に関する研究。 産科&婦人科調査。 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Word B. Bartholin’s gland ductのcystおよび膿瘍のオフィストリートメント. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. 瘻孔形成：バルトリン膿瘍および嚢胞に対する有効な治療法。 Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594