機器の準備
水圧式キャピラリー注入ポンプは500ccの滅菌水を入れてしっかり密閉しておくこと。 灌流システムに付属する窒素タンクのバルブは、100PSIの圧力になるように開けておく。 装置の低圧バルブは7 PSIまで開く。 トランスデューサーのドームを軽く叩いて、空気を取り除きます。 最初は、トランスデューサは接続カテーテルに、接続カテーテルはトリプルルーメンカテーテルに接続され ています。 灌流バルブをオンにします。 トリプルルーメンカテーテルと十二指腸カテーテル（使用されている場合）をプライミングします。 灌流システムの電源は、手技の少なくとも15分前に入れておくことを推奨します。 気泡が入らないように注意する（図10.1）
十二指腸鏡は、通常のERCPと同様に十二指腸に挿入されます。 最初にカテーテルとガイドワイヤーで目的の管にカニュレーションを行う。 カテーテルは一般に直径5Frのものが使用される。 トリプルルーメンの括約筋用カテーテルは、括約筋用カテーテルで容易にカニュレーションできることが証明されており、さらに括約筋切開が必要な場合、コスト削減と追加機器の必要性を低減できるため有用である。 選択的カニュレーションの後、軽く吸引することでカテーテルの位置を確認することができます。 胆汁性物質があれば胆管内の存在を確認でき（図10.2）、透明な吸引液は膵管カニュレーションの存在を示唆する（図10.3）。 必要であれば、解剖学的構造をより明瞭にし、他の構造的問題 を除外するために膵管に造影剤を注入することができる。 オッディ括約筋のマノメトリーに先立って胆管に造影剤を注入すると、平均圧は上昇するが、括約筋の基 底圧は上昇しないことが示されている11。 マノメトリー検査に先立ち、胆管造影または膵臓造影をルーチンに実施すれば、患者の症状を説明しうる他の病因や解剖学的異常が認められた場合、マノメトリー検査を省略できる可能性があることが示唆された。 私たちは、胆道や膵管の構造を評価し、狭窄や結石などの他の構造的原因を除外するために、定期的に胆道や膵管に造影剤を注入し、症状を説明できるようにし、検診の必要性をなくしています。 また、造影剤を注入することで、ガイドワイヤーを膵臓の側枝に通して膵管穿孔を起こすことなく、膵管の深部まで到達させることができます。 造影剤を注入した後、0.018インチのガイドワイヤーを膵管の深部まで通し、ワイヤーガイド下マノメトリーを行う場合はカニューレを交換します。 ガイドワイヤーの上からマノメトリー用カテーテル（モノレール）を胆管または膵管の深部まで導入する。 カテーテルは胆管内深くに挿入し、胆管内壁には触れないようにすることをお勧めします。 先行研究では、SO機能障害者は管内圧が高いことが示されているため、圧力記録は通常管内で行われます。 マノメトリーカテーテルを挿入する前に、通常ゼロ圧として設定される十二指腸圧を記録するように注意します。 この記録はすべてのチャンネルで同じであるべきで、ベースライン値を確立する。 歴史的には、十二指腸内視鏡のシャフトに追加のカテーテルを取り付け、十二指腸内圧を連続的に記録する役割を担ってきました。 圧力の測定中は、運動カテーテル自体を1～2mm単位で注意深く引き出してください。 カテーテルを引き抜きながら、ブラックマークごとに測定値を取得し、各ステーションで少なくとも2分間は圧力を記録することが推奨される。 位相波は、基礎圧力とは別に記録する必要があります。 内視鏡医とマノメトリーを補助する技師・看護師との間で継続的にコミュニケーションをとることが非常に重要である。 カテーテルの位置、見えるブラックマークの数、十二指腸の収縮および患者の活動に関する情報は、内視鏡医から記録を行う技師/看護師に伝達されなければならない。 同様に、技師/看護師は、平均基線圧、位相波、記録におけるあらゆる干渉を内 視鏡医に伝える必要があります。 これはチームワークであり、コミュニケーションは正確なマノメトリーへの鍵です（図10.6、10.7、10.8は正常な十二指腸圧、上昇した胆道括約筋圧と位相性収縮を示しています）
胆管と膵管の両方の圧力を調べることが推奨されます。 いくつかの研究データから、患者の35～65%でOddi括約筋の1つのセグメント(胆道括約筋または膵管)のみに圧力の異常が見られることが多いことが示されている6。 また、膵炎の患者は膵括約筋の基 底圧に異常があることが多く、胆道系の痛みと肝機能異常の患者は胆管括約筋の基 底圧が高いことが示唆されている。12 マノメトリック異常は少なくとも30秒間確認し、少なくとも2つ以上のプルス ルーで確認することが推奨される。 しかし、基 底圧が明らかに正常または異常である場合は、1回のプルスルーに限定することができる。 マノメトリックの測定値の観察者間のばらつきは良好である。 標準カテーテルの3つのポートと改良型カテーテルの2つのポートからの基底圧の平均値の測定値を圧力の判定に使用すべきかどうかは議論のあるところである。 私たちは、少なくとも2回、ステーションのプルスルーを行っています。 記録を平均化し、2つ以上のステーションとプルスルーマニューバで圧力の上昇を確認することを推奨します。 測定値の解釈を行う前に、基本的な十二指腸圧の記録を確立するよう注意する必要がある。 通常、これはカニュレーションの前に十二指腸鏡を通してトリプルルーメンカテーテルを十二指腸内に自由に配置したときの3つの記録の平均値です。 エレベーターを下降させ、カテーテルが十二指腸のどの壁にも触れないようにすることで、誤差が生じないようにします。 (表10.2）
私たちは現在、トリプルルーメンのArndorfer pneumohydraulic capillary perfusion system (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) を使用しています（Fig. 10.9）。 Arndorferカテーテルは蒸留水を用いて0.25ml/分で灌流する。 生理学的溶液による灌流の有効性は確立されていない。 吸引のためにポートの1つを犠牲にすることは、胆管ではなく膵管のマノメトリーを行う際に膵炎の発生を減少させることが示されている14,15。 低速での灌流は基底括約筋を正確に測定できるが、位相波の精度は信頼できない。
圧力の測定が行われたら、括約筋切開を行うかどうか判断する必要がある。 括約筋切開の技術については、本書の他の箇所で説明しています（12章と14章を参照）。 括約筋切開を行うには、目的の管に深くカニュレーションする必要があります。 括約筋切開は、ガイドワイヤーに括約筋切開器を牽引して行う。 カッティングワイヤーは乳頭の中央を通るようにし、胆道括約筋切開術では10時と12時の間の向きにする必要がある。 パルス電流を供給する自動電気発生装置は、過剰な急速切断 “zipper effect “を軽減する。 出血やERCP後の膵炎の予防における電流の種類の優劣については、議論があります。 あるメタアナリシスでは、純切断電流は括約筋切開直後の出血のリスクをわずかに高めることが示されましたが、遅発性出血や膵炎の割合に有意差は見られませんでした16。 7359>
圧力の上昇の有無や胆道・膵管括約筋切開の有無にかかわらず、ERCP後の膵炎のリスクを軽減するために膵管にステントを留置することは現在標準的に行われています(図10.10)。 17,18 現時点では、小口径の3Frのステントが大口径のステントより優れているかどうかは不明である。 予備的なデータでは、内側のフランジを取り除いた改良型5Frストレートステントは、3Frピッグテールステントと比較して、膵炎の発生率が低いことが示されている。
カテーテルの先端にマイクロトランジスターが付いたものがあり、これらはカニューレ形成時にリアルタイムデータを記録できる。 これらのシステムでは灌流を伴わないため、ERCP後の膵炎のリスクを低減できる可能性がある。 これらのカテーテルは、通常のマノメトリーカテーテルよりも硬く、カニュレーションが困難である。 20
Sleeve catheterは最近開発された。 0.04ml/minの灌流が可能で、液体はスリーブに回収される利点がある。 また、スリーブは、管路の側壁に接触して誤った値を示すことなく、括約筋領域でカテーテルを安定させるのに役立つ。 これはまだ市販されておらず、このカテーテルの有効性を評価する臨床研究が進行中である21 (図10.11)
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