健康歴を得る目的は、医療チームと患者が共同で、健康を促進し、急性健康問題に対処し、慢性健康状態を最小限にする計画を作成できるように、患者および/または患者の家族から主観的データを集めることである。 健康歴は通常、入院時に行われるが、患者からの追加の主観的情報がケアに役立つと思われるときはいつでも健康歴を取ることができる(ウィルソン & ギデンズ、2013)

集められたデータは、性質上、主観的または客観的である場合がある。 主観的データは、患者によって報告された情報であり、患者によって記述されたが他の人には気づかれなかった徴候や症状が含まれる場合がある。 また、主観的データには、人口統計学的情報、過去および現在の病状に関する患者および家族の情報、外科的処置および社会的履歴に関する患者の情報が含まれる。 客観的データは、医療従事者が身体検査中に収集する情報であり、医療従事者が見たり、感じたり、匂いを嗅いだり、聞いたりできる情報で構成されている。 収集されたデータを総合すると、医療従事者が健康増進の実践を評価し、患者教育を提供する機会を与える健康歴となる(Stephen et al, 2012)。

病院では、チェックリスト16に記載されているものと同様の評価質問を記載した用紙を用意しています。

データソース:6439: Assessment Skill Checklists, 2014

チェックリスト16:健康歴チェックリスト

免責条項:この特定のスキルに関する病院の方針を常に確認し、それに従ってください。

ステップ

追加情報

以下の事項を決定する:

1. 経歴

  • 履歴の出所
  • 氏名
  • 年齢
  • 職業(過去または現在)
  • 婚姻状況/生計
2. 医療を求める理由および現在の健康問題の履歴
  • 主訴
  • 現在の健康問題の発症
  • 期間
  • 健康問題の経過
  • 徴候、症状。
  • 使用した薬や治療法(どの程度効果があったか)
  • この健康不安を悪化させるもの
  • 症状を緩和するもの
  • 健康の原因は何なのか?
  • 関連する健康上の懸念
  • 懸念が生活や日常活動にどのように影響したか
  • この状態の過去の履歴とエピソード
3. 過去の健康歴
  • アレルギー(反応)
  • 重病または慢性病
  • 最近の入院
  • 最近の外科処置
  • 感情的または精神的問題(適切であれば)
  • 現在の薬物治療。 処方箋、市販薬、漢方薬
  • 薬物/アルコール摂取
4. 家族歴
  • 家族の健康状態
  • 心臓病、肺病、癌、高血圧、糖尿病、結核、関節炎、神経疾患、肥満、精神疾患、遺伝病
5. 機能評価(日常生活動作を含む)
  • 活動/運動。 レジャー・娯楽活動(転倒リスクを評価)
  • 睡眠・休息
  • 栄養・排泄
  • 対人関係・リソース
  • 対処・ストレス管理
  • 職業・環境災害
6. 発達課題
  • 現在の身体的、心理社会的な重大な変化・問題
7. 文化的評価
  • 文化/健康関連の信念と実践
  • 文化に関連する栄養上の考慮事項
  • 社会および地域社会の考慮事項
  • 宗教上の所属/霊的信念/実践
  • 言語/コミュニケーション
  1. あなたは健康歴を取っている。 なぜ、患者の現在の病気について完全な説明を得ることが重要なのですか?
  2. あなたは健康歴を取っています。 患者のライフスタイルや運動習慣について完全な記述を得ることが重要である理由は何ですか?

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