Hipercalciúria
Hipercalciúria é o factor metabólico mais comum que predispõe à formação de cálculos, e é encontrado em 30-50% das crianças com urolitíase.22 Definido como >4 mg/kg por dia de cálcio urinário ou como uma relação cálcio/creatinina urinária >0,21 (maior na infância), a hipercalciúria ocorre em 3-4 % das crianças saudáveis,19 e pode predispor a hematúria, disúria, urgência urinária e talvez infecções do trato urinário3 , bem como a urolitíase. As causas de hipercalciúria são mostradas no Quadro 44-3. A maioria da hipercalciúria é idiopática, e identificada como um achado isolado. Pode ocorrer esporadicamente ou pode ser herdada. As formas hereditárias foram bem descritas e podem representar até 40% dos pacientes com hipercalciúria idiopática, com a maioria dos dados sugerindo um padrão autossômico dominante.8 O(s) gene(s) responsável(eis) ainda não foi identificado(s). Entre crianças com hipercalciúria idiopática, dois subtipos foram descritos, um relacionado a uma melhor absorção gastrointestinal de cálcio (hipercalciúria absorvente) e outro relacionado a uma reabsorção tubular renal reduzida de cálcio do filtrado glomerular (hipercalciúria com vazamento renal).14,27 O primeiro subtipo é caracterizado por uma relação urina normal de cálcio/creatinina no estado de jejum com hipercalciúria após uma ingestão oral de cálcio. A hipercalciúria com vazamento renal está presente tanto no estado de jejum quanto no estado pós-prandial. Testes de carga de cálcio oral têm sido defendidos para distinguir os tipos, mas estes testes muitas vezes não permitem uma separação clara. Isso se deve em parte ao papel confuso do sódio na excreção de cálcio na urina e ao reconhecimento de que algumas crianças identificadas como hipercalciúria idiopática têm hipercalciúria dependente de sódio relacionada a uma alta ingestão de sódio na dieta. Outros mecanismos fisiológicos têm sido postulados como responsáveis pela hipercalciúria idiopática, incluindo um vazamento de fosfato tubular renal, aumento da síntese de 1,25-dihidroxivitamina D, aumento da produção de prostaglandina E2 renal e aumento da reabsorção óssea.27
Em crianças com hipercalciúria idiopática que não apresentam urolitíase, a probabilidade de desenvolver cálculos foi de 13% em um estudo de seguimento de 3 anos de 30 pacientes, e 4% em um estudo de seguimento de 4 a 11 anos de 33 crianças.1, 27, O risco de urolitíase parece aumentar com a idade. Além dos sintomas do trato urinário, a hipercalciúria idiopática pode estar associada à redução da massa óssea. Para crianças com hipercalciúria que desenvolvem urolitíase ou outros sintomas, o tratamento com tiazidas e evitar o excesso de sal dietético é geralmente eficaz na redução da excreção renal de cálcio.
As formas secundárias de hipercalciúria (ver Quadro 44-3) também são comuns,22 e ocorrem mais frequentemente em resposta ao excesso de sal dietético, ao uso crônico de corticosteróides, e à administração de diuréticos de laço, como a furosemida. A imobilização prolongada em crianças ou adolescentes ou a ingestão excessiva de cálcio ou vitamina D, bem como as altas concentrações de hormônio paratireóide circulante, predispõem à hipercalciúria. Qualquer causa de hipercalcemia é susceptível de resultar em hipercalciúria secundária. A acidose metabólica resulta na mobilização do cálcio a partir do osso, seguida de excreção na urina. Na acidose tubular renal distal (ATR), a deficiência na secreção ácida leva à acidose metabólica, que por sua vez resulta em hipercalciúria. Uma vez que a acidose metabólica é totalmente corrigida com administração exógena de base, a hipercalciúria se resolve.
As formas raras e hereditárias de hipercalciúria incluem distúrbios ligados ao X relacionados a mutações do canal de cloreto CLCN5.24 Mutações deste canal já foram demonstradas em quatro condições, previamente descritas como entidades clínicas separadas: Nefrolitíase ligada ao X com insuficiência renal, doença de Dent, raquitismo hipofosfêmico recessivo ligado ao X e proteinúria de baixo peso molecular com hipercalciúria e nefrocalcinose. Todos estão agora incluídos sob o termo doença de Dent. Essas condições têm em comum hipercalciúria, nefrolitíase, nefrocalcinose, disfunção do túbulo renal caracterizada por proteinúria de baixo peso molecular e dificuldade de absorção de fósforo, e insuficiência renal progressiva.24 Os homens afetados demonstram proteinúria de origem tubular renal com elevação particular da proteína de ligação ao retinol, e freqüentemente desenvolvem nefrocalcinose e/ou pedras no trato urinário durante a infância. As tiazidas são eficazes na redução da hipercalciúria na doença de Dent. As fêmeas portadoras também desenvolvem, ocasionalmente, achados clínicos. Outras doenças raras e hereditárias estão associadas à hipercalciúria, incluindo mutações do receptor sensorial de cálcio que levam à hipocalcemia e hipercalciúria, e hipomagnesemia-hipercalciúria familiar.25