How Should Health Care Rationing Be Defined?
Health care rationing may be thought of as one form of health care cost control. Como veremos em breve, definir a noção de racionamento em si é controverso. Grosso modo, o racionamento de cuidados de saúde ocorre quando os pacientes individuais são negados (ou devem negar-se a si mesmos) os cuidados de saúde necessários ou desejados, porque uma intervenção de saúde em particular custa muito e produz muito poucos benefícios. Por exemplo, em 1984, o Congresso instituiu o mecanismo de DRG para controlar os custos hospitalares do programa Medicare. As letras GDH significam agrupamentos relacionados ao diagnóstico. Este é um código de diagnóstico que deve ser anexado a um paciente do Medicare dentro de 24 h após a admissão em um hospital. Esse código determina uma quantia fixa de dinheiro em perspectiva anexado a esse DRG que o Medicare irá pagar o hospital para cuidar desse paciente. Se o hospital pode atender as necessidades de saúde do paciente por menos do que essa soma, o hospital tem um lucro. Caso contrário, o hospital incorre numa perda.
No início dos anos 80, pacientes com um ataque cardíaco sem complicações pela primeira vez foram mantidos rotineiramente no hospital por 10 dias. Pesquisas médicas sugeriram que havia pouco ganho de saúde para esses pacientes após o quarto dia. Consequentemente, o DRG para esses pacientes pagou apenas 4 dias de internação. Isso poupa ao Medicare o custo de 6 dias de internação hospitalar para esses pacientes. Mais de 1,5 milhões de americanos têm um ataque cardíaco em um ano. O abandono desses dias extras de hospitalização não tem consequências práticas para a grande maioria desses indivíduos. No entanto, um pequeno número deles irá sofrer um segundo ataque cardíaco durante um desses 6 dias em sua casa, a uma distância considerável de um hospital, e morrer. Se a maioria desses indivíduos poderia ter sido salva se estivesse no hospital, então este é um exemplo de racionamento de cuidados de saúde como definido acima. Ou seja, o número relativamente pequeno de anos de vida adicionais que poderiam ter sido salvos foi abandonado a fim de salvar grandes somas de dinheiro para o Medicare.
O que precisa ser enfatizado é que a perda dessas vidas e anos de vida era previsível. Isso não foi uma surpresa para ninguém. Mas os custos crescentes do Medicare tinham de ser controlados. Ainda assim, poucos políticos ou burocratas do governo admitiriam que este era um exemplo de racionamento de cuidados de saúde. A retórica política atual descreveria esses dias de hospital em excesso como desperdício e ineficiência. As seguradoras privadas invocarão linguagem semelhante para descrever limitações de cuidados incluídos nos contratos de seguro a pedido dos empregadores que procuram reduzir os custos dos cuidados de saúde ligados à sua força de trabalho. Na literatura médica recente, foi afirmado que pelo menos 20% dos custos de cuidados de saúde nos Estados Unidos (US$ 520 bilhões) representam desperdício e ineficiência (Berwick e Hackbarth, 2012). A implicação pretendida (mas não declarada) dessa alegação é que ninguém está a ser privado de qualquer cuidado de saúde ao qual tem uma reivindicação justa ou legítima. Se os cuidados de saúde forem prestados da forma mais eficiente possível, então as necessidades de cuidados de saúde estão a ser satisfeitas e ninguém fica pior como resultado destes esforços para melhorar a eficiência. Pelo contrário, o argumento vai, as decisões de racionamento envolvem necessariamente negar a alguns indivíduos os cuidados de saúde de que necessitam para poupar dinheiro para outra pessoa. A conclusão pretendida do argumento é que não há necessidade de racionamento de saúde nos Estados Unidos hoje porque centenas de bilhões de dólares podem ser economizados de maneiras que não requerem racionamento.
Um ponto a ser observado aqui é que os proponentes da conclusão acima não defendem a abolição do mecanismo de DRG nos programas Medicare e Medicaid. Ninguém duvida que o mecanismo de DRG reduz os custos da saúde para o governo federal e, portanto, permite que os recursos economizados sejam usados para fazer mais bem aos outros pacientes. A esse respeito, foram alcançadas eficiências dignas. Mas, ao mesmo tempo, algumas vidas e anos de vida têm sido sacrificados conscientemente. Isto deve ser reconhecido como uma instância de racionamento de cuidados de saúde.
O uso do termo racionamento geralmente tem conotações pejorativas. Isto porque o significado central do termo em cuidados de saúde contemporâneos inclui negar a alguém os cuidados de que necessita. Além disso, se há uma negação de cuidados, há também um “negador” desses cuidados. Em outras palavras, alguém com autoridade social impõe essa negação a um paciente vulnerável que não tem voz na matéria. Politicamente e psicologicamente, isso tem a sensação de coerção. Isto parece um ataque à liberdade daquele indivíduo. Um indivíduo sente-se impotente para resistir porque esse indivíduo é confrontado com uma enorme burocracia governamental ou uma companhia de seguros igualmente maciça. Finalmente, todos os benefícios dessa decisão de racionamento revertem a favor de um público sem rosto ou de acionistas igualmente sem rosto, enquanto os danos revertem a favor dos indivíduos que são vítimas de uma decisão de racionamento. Este é, reconhecidamente, um retrato duro do racionamento de cuidados de saúde, mas ele capta as razões pelas quais os responsáveis pelo controle dos custos dos cuidados de saúde negarão que estão envolvidos no racionamento.
Ubel (2000: cap. 2) chamou a atenção para a considerável controvérsia que envolve a definição “correta” do que deve contar como racionamento de cuidados de saúde. Alguns argumentarão que uma verdadeira instância de racionamento deve necessariamente envolver uma negação explícita de cuidados em oposição a uma negação de cuidados que é meramente implícita (Luft, 1982). Assim, se dois pacientes têm aproximadamente a mesma necessidade da última cama na UTI e se o paciente “A” recebe essa cama enquanto o paciente “B” é negado, então este é um caso de racionamento explícito. Pelo contrário, os pacientes de ataque cardíaco enviados do hospital para casa após o quarto dia sob o mecanismo do DRG não foram vítimas de nenhuma decisão explícita de racionamento. O racionamento pode estar implícito na natureza do mecanismo de DRG, mas nenhum médico ou administrador hospitalar está negando explicitamente esse paciente nesses 6 dias extras. Pelo contrário, o cenário mais provável é aquele em que o médico diz ao paciente que ele está com ótimo aspecto e está pronto para terminar sua recuperação em casa.
Nos anos 90, os planos de cuidados gerenciados foram objeto de grande opprobrium porque foram vistos como negando aos pacientes todo tipo de cuidado necessário para proteger suas margens de lucro. Ou seja, eles eram vistos como envolvidos em racionamentos generalizados. No entanto, se o racionamento deve ser explícito, então os planos de cuidados gerenciados podem responder que tal acusação é infundada. Eles argumentarão que eles são meros intermediários no empreendimento de financiamento de cuidados de saúde. Eles estão simplesmente atendendo às exigências dos empregadores para controlar os custos dos cuidados de saúde. Se os empregadores não quiserem pagar por medicamentos para o cancro extraordinariamente caros, que só rendem meses extra de vida, então isso será escrito no contrato de seguro de saúde. Se os trabalhadores se opuserem a tais limitações, então isso é algo que eles precisam levar com seus empregadores nas negociações trabalhistas. Se os trabalhadores não estão dispostos a renunciar a possíveis ganhos salariais para benefícios de saúde mais abrangentes, então eles fizeram essa escolha por si mesmos. O plano de cuidados gerenciados simplesmente reforça os termos do contrato para todos. O plano de cuidados gerenciados não negará absolutamente nenhum trabalhador aqueles medicamentos contra o câncer. Se esse trabalhador estiver disposto a pagar com os seus próprios recursos o custo desse medicamento, então ele pode tê-lo. Tudo o que o plano de cuidados gerenciados está dizendo é que eles não pagarão por aquele medicamento porque isso não foi incluído no contrato.
alguns analistas de cuidados de saúde vão argumentar que o principal mecanismo de racionamento de cuidados de saúde nos Estados Unidos é a capacidade de pagar (Fuchs, 1998). Os libertários e economistas conservadores da saúde negarão que as limitações no acesso aos cuidados relacionados com a capacidade de pagamento de um indivíduo sejam adequadamente caracterizadas como instâncias de racionamento. A razão neste caso é que não há um “negador” de cuidados. Assim, um plano de seguro pode dizer que eles cobrem todos os medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration, mas há um co-pagamento de 30%. Se um paciente com um câncer avançado precisa de um medicamento contra o câncer no valor de 100.000 dólares, então ele deve ser capaz de cobrir os 30.000 dólares de co-pagamento. Caso contrário, o medicamento não lhes será fornecido. Se eles não estiverem dispostos ou não puderem pedir dinheiro emprestado aos amigos ou obter um empréstimo do banco, então eles não obterão o medicamento. Mas isto não será uma instância de racionamento de acordo com estes libertários. Se há algum “negador” aqui, é o indivíduo que negou esta intervenção de saúde para si mesmo.
Ubel (2000: 24-27) chama a atenção para outra distinção controversa no debate sobre a definição de racionamento de cuidados de saúde. Alguns escritores (Hadorn e Brook, 1991) afirmam que o racionamento só é devidamente aplicado quando os serviços medicamente necessários são negados a alguém, em oposição aos serviços medicamente benéficos. Entretanto, o conceito de necessidade médica tem uma ambigüidade expansiva sobre ele, que mina sua utilidade prática neste contexto. Um indivíduo com um apêndice inflamado perto de estourar precisa de uma apendicectomia para evitar morrer. Todos concordarão que este é um claro exemplo de necessidade médica. Um indivíduo com um fungo de unha do pé precisa de um agente antifúngico se quiser se livrar do fungo da unha do pé, que pode (raramente) representar uma ameaça à saúde, ao invés de ser meramente inestético. Um indivíduo de 50 anos com colesterol total de 360 precisa de um medicamento para baixar o colesterol, se ele quiser reduzir significativamente a chance de 10% de ter um ataque cardíaco ou derrame nos próximos 10 anos. Outro indivíduo de 50 anos de idade com colesterol total de 200 precisa de um medicamento para baixar o colesterol, se ele quiser reduzir significativamente a chance de 2% de ter um infarto do miocárdio ou um derrame nos próximos 10 anos. Destes exemplos é de todo óbvio que envolve “verdadeira” necessidade médica e que são “meramente” sobre o benefício médico?