Introduction
Fractura do Hamate são raras e subreportadas. Estas lesões são geralmente mal diagnosticadas ou confundidas com simples entorses no pulso. O diagnóstico tardio não é incomum.
O hamato é um osso de forma triangular que forma parte da fila distal do carpo, articulando-se com o capitel (radialmente), triquetrum (proximalmente) e quinto e quarto metacarpos (distalmente).
Considerando a sua anatomia única, as fracturas do hamato subdividem-se geralmente em dois grandes grupos: fracturas do gancho e fracturas do corpo.
Anatomia
O hamato é um dos oito ossos do carpo, é um osso triangular, composto por um corpo e um gancho (hamulus), localizado no lado ulnar da fila distal do carpo.
O hamato é um osso triangular que forma parte da fila distal do carpo, articulando-se com o capitel (radialmente), triquetrum (proximalmente) e quinto e quarto metacárpicos (distalmente).
O canal de Guyon (uma estrutura fibro-óssea que forma um sulco entre o pisiforme e o gancho do hamato) transporta a artéria ulnar e o nervo, por este motivo, as fraturas do gancho devem sugerir uma alta probabilidade de lesão da artéria ulnar e do nervo.
Etiologia
- O gancho da fratura do hamato ocorre freqüentemente em esportes onde é necessária uma aderência firme, como tênis, beisebol e golfe.
- O corpo da fratura do hamato está relacionado a traumas de maior energia como um soco e pode estar associado a fraturas concomitantes do carpo e deslocamentos carpometacarpianos. As fracturas do corpo são menos comuns.
Epidemiologia
As fracturas do hamato são lesões não frequentes, representando 2 a 4% das fracturas do carpo.
- As fracturas da fila cárpica distal são menos frequentes do que as fracturas da primeira fila.
- As fracturas do hamato (gancho e corpo) tendem a ocorrer em doentes jovens e activos. São pouco comuns em crianças.
Mecanismo das lesões / Processo Patológico
- O gancho das lesões do hamato deve-se principalmente ao impacto repetido, geralmente, a uma actividade desportiva (raquete, taco, taco) exercendo uma força directa contra o hamato.
- O gancho do hamato está sempre em risco devido à sua anatomia peculiar, saliente do seu corpo para o aspecto ulnar da palma da mão.
- Fracturas de avulsão do gancho também podem ocorrer, pois o gancho do hamato serve como ponto de fixação para três tendões (oponentes digiti minimi, flexor digiti minimi e flexor carpi ulnaris).
- O corpo da fractura do hamato é consequência de um golpe directo sobre a eminência hipotenar ou de uma compressão dorso-palmar consideravelmente forte.
- Uma fractura do corpo também pode acompanhar um trauma de alta energia resultando em fractura-luxações do pulso.
- As fraturas do corpo podem levar a instabilidade axial do carpo.
Apresentação clínica
Embora os achados clínicos possam ser vagos e inespecíficos, há alguns testes que são úteis se houver suspeita de fratura do hamato.
- A suspeita deve ser alta em atletas jovens com dor crônica ao longo do aspecto ulnar do punho.
- Dor crônica no pulso é comum com um gancho da fratura do hamato, com ternura e dor requintada sobre a área hipotenar.
- As parestesias ao longo do anel e dedo pequeno são relativamente comuns na doença crónica.
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Não é incomum uma consulta médica tardia.
- É típica uma força de preensão enfraquecida. Manobras de preensão provocam dor ao longo do lado ulnar do pulso. A quarta e quinta dor metacarpal está relacionada com lesões do hamato; mesmo a deformidade metacarpal pode ser um sinal indirecto do corpo da fractura do hamato.
- Teste de tracção: no gancho das fracturas do hamato, a flexão activa das articulações interfalangianas distais do anel e do dedo pequeno pode causar dor. Este fenômeno é o resultado de forças de deformação dos tendões flexores ligados no local da fratura.
Como a fratura do hamato corporal está relacionada a trauma de maior energia e lesões associadas, o diagnóstico tende a ser agudo. Inchaço e sensibilidade sobre o punho ulnar dorsal freqüentemente presentes nas fraturas do corpo do hamato.
Dislocados fragmentos de hamato e hematoma, assim como a não união do gancho do hamato, podem levar a neuropatia do ramo profundo do nervo ulnar, lesão do nervo mediano, ou mesmo ruptura dos tendões flexores profundos IV e V.
Os fragmentos de fratura podem ferir os nervos diretamente ou inchaço e a inflamação pode ferí-los indiretamente.
Procedimentos de diagnóstico
Uma visão de raio-x oblíqua ou uma visão do túnel do carpo deve ser considerada como parte das investigações diagnósticas iniciais. Pode ajudar no diagnóstico e dar mais informações importantes para auxiliar no manejo adequado.
As radiografias padrão possuem uma alta taxa de falsos negativos, com uma sensibilidade de 70%.
Vistas específicas incluem projecção do túnel do carpo e projecção oblíqua semisupina radialmente desviada.
- A tomografia computadorizada é muitas vezes necessária para se chegar a um diagnóstico adequado (100% de sensibilidade).
- A RM só é necessária para doença crónica (necrose avascular)
O gancho do teste de tracção do hamato (ver acima) é um teste clínico para o diagnóstico de um gancho de fractura do hamato.
Medidas de resultado
Medida de resultado DASH
Gestão / Intervenções
Fractura do gancho
- Aguda, não colocada: Imobilização, caleira ulnar gessada durante seis semanas. Ainda há debate se os pacientes podem lucrar com o tratamento cirúrgico inicial neste tipo de fraturas. Os desportistas geralmente se beneficiam do tratamento cirúrgico precoce, retornando às atividades esportivas em três meses.
- Aguda, deslocada: A excisão de um fragmento ósseo é o procedimento padrão-ouro. A redução aberta e fixação interna (parafusos ou fios de Kirschner) é outro tratamento comprovado. Ambas as alternativas mostraram resultados clínicos semelhantes.
- Dor crônica, não sindical: Estes sinais requerem a fixação da fratura com enxerto ósseo.
Fractura corporal
Fisioterapia
Terapia física é importante.
No tratamento conservador, a terapia deve começar logo após a remoção do gesso.
- Após qualquer imobilização da mão e do pulso, geralmente há perda da força e do alcance da supinação e da pronação, assim como perda da força e do controle muscular intrínseco.
- Exercícios específicos de fisioterapia são necessários para resolver este problema, e todo o membro superior pode também necessitar de treino para assegurar o retorno de uma boa estabilidade proximal ao complexo do membro superior, particularmente se regressar às actividades desportivas
Para a terapia ORIF deve começar após um protocolo de imobilização de 3 semanas. Após a cirurgia, o fisioterapeuta guiará a reabilitação e informará aos outros membros da equipe sobre o progresso ou estagnação/regressão do processo de reabilitação.
A excisão do gancho pode iniciar a terapia precoce.
Protocolo de reabilitação deve durar de 4 a 6 semanas.
- Dependendo da lesão, exercícios passivos e ativos são explicados e exercitados. Como a função e a amplitude dos movimentos melhoram os exercícios de coordenação, exercícios contra a resistência e exercícios para restaurar a força podem ser incorporados ao programa de exercícios.
- Durante os primeiros dias após a lesão o edema na mão pode ser evidente, resultando em diminuição da função da mão. O posicionamento da mão acima do cotovelo pode ajudar a reduzir o inchaço.
- Durante a reabilitação, o fisioterapeuta usa mobilizações passivas para normalizar a ROM e o movimento de rolamento e deslizamento da articulação envolvida. Estas mobilizações podem incluir tração, translação e mobilizações angulares.
Durante a reabilitação após a imobilização de gesso do pulso, haverá alguma rigidez da cápsula no pulso.
- Tração e translações são realizadas.
- O paciente também é encorajado a mobilizar o máximo possível as articulações afectadas para melhorar o funcionamento e voltar à actividade o mais rapidamente possível.
- Os pacientes são encorajados a mobilizar activamente as articulações adjacentes para evitar o endurecimento.
- No punho da mão e nos flexores dos dedos os músculos mostram um tom elevado e têm tendência a encurtar. Os flexores da mão devem ser esticados e (como a dor e o inchaço permitem) adicionar treino excêntrico.
- Exercícios progressivos de resistência são adicionados quando a fractura está suficientemente consolidada. Os exercícios consistem em actividade muscular concêntrica e excêntrica, exercícios em cadeia fechada e aberta. Os exercícios de resistência são necessários para recuperar uma boa funcionalidade da mão.
- O ultra-som de baixa intensidade tem sido relatado como útil na promoção da cura da fratura, acelera o processo normal de reparação da fratura.
O tratamento com ultra-som pode ser útil para a pseudartrose causada por stress repetido, o ultra-som é um tratamento para a pseudartrose do gancho do hamato e é uma opção em vários métodos de tratamento.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial inclui:
- Lesão flexor/extensor do tendão ulnar do carpo
- Fractura ou contusão metacarpiana/carpiana
- Laceração do complexo fibrocartilaginoso triangular
- Trombose da artéria ulnar
- Neuropatia do nervo ulnar
- Síndrome do túnel do carpo
Provas-chave
A decisão entre a fundição e a cirurgia é baseada nas exigências do estilo de vida do paciente. O atleta que não quer arriscar a cura de uma pseudartrose após a fundição pode optar pela cirurgia para minimizar o tempo de afastamento do esporte. Da mesma forma, um paciente com um trabalho que requer agarrar, agarrar ou levantar repetitivamente pode optar pela excisão para reduzir o risco de um longo período de tempo longe do trabalho.
Complicações
- Não-união
- Artrite pós-traumática
- Necrose avascular no pólo proximal (fraturas do corpo)
- Compressão do nervo ulnar (canal de Guyon)
- Síndrome do túnel do carpo
- Ruptura do tendão flexor profundo do digitorum
- Trombose da artéria ulnar (síndrome do martelo hipotenar)
- Compressão da artéria ulnar
- Instabilidade residual dos quarto e/ou quinto metacarpos