Gerenciando tremor em pessoas idosas

Autor: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremor é uma apresentação comum na velhice. Não seria uma novidade para geriatras, neurologistas, outros médicos e médicos de clínica geral que lidam com pessoas idosas. É um “puzzle” antigo mas ainda interessante e por vezes desafiante para todos nós. É definido como um movimento rítmico, oscilatório e involuntário de uma parte do corpo.1 A extensão do tremor pode variar de uma condição leve a uma severa. Qualquer forma de tremor grave pode ter um efeito negativo nas atividades da vida diária, assim como na qualidade de vida dos idosos.1

Pode ter um profundo impacto psicológico e contribuir para o sofrimento social das pessoas idosas. O tremor pode ser uma pista importante para uma patologia subjacente aguda, como o derrame cerebelar. Portanto, é imperativo entender as diferentes categorias de tremor, conduzir uma avaliação sistemática para explorar um diagnóstico correto e estabelecer um manejo apropriado.

Incidência e prevalência de tremor

Diferentes tipos de tremor têm diferentes taxas de incidência e prevalência em diferentes populações mais velhas. O tremor essencial é mais comum em idosos caucasianos do que em idosos africanos e asiáticos.2 A taxa de incidência de tremor essencial é de aproximadamente 616 em 100.000 pessoas com 65 anos ou mais.3 A taxa de prevalência é de cerca de 40 em 1.000 pessoas com 65 anos ou mais.2,4 Em geral, cerca de 4% da população britânica de meia e velha idade (pessoas com 65 anos ou mais) têm tremor essencial.4

Um estudo epidemiológico espanhol para doenças neurológicas (NEDICES) destacou que a prevalência de tremor essencial era de cerca de 4,8% entre os idosos espanhóis.3 Este estudo também observou que a prevalência de tremor essencial foi diretamente proporcional ao envelhecimento avançado em pessoas idosas.3

Simplesmente, a prevalência de tremor relacionado à doença de Parkinson idiopática aumenta com a idade avançada.4 A prevalência da doença de Parkinson idiopática é de cerca de 100 a 190 por 100.000 pessoas no Ocidente.4 É mais comum em homens do que em mulheres.4
O tremor relacionado à doença de Parkinson é outra forma comum de tremor na velhice. Ele representa cerca de 9% dos tremores de repouso tipo Parkinson.4

Classificações de tremor

Tremor pode ser classificado como abaixo:1,4,5
A. Tremor em repouso: um tremor ocorre comumente em repouso. Suas etiologias comuns incluem:

• 1. Doença de Parkinson idiopática
• 2. Parkinson secundário (principalmente Parkinson induzido por drogas, derrames, encefalite anterior, infecção por HIV, Parkinson pós-traumático, comumente visto em boxeadores bêbados)
• B. Tremor postural: um tremor ocorre em certas posições, como por exemplo com as mãos estendidas. Suas causas subjacentes comuns são:
• 1. Tremor essencial
• 2. relacionado ao stress e ansiedade
• 3. Retirada de álcool
• 4.relacionado com drogas (ex. broncodilatadores inalados, teofilinas)
• 5.causas endócrinas (ex. hipertiroidismo, hipoglicemia)
• 6. relacionado com estilo de vida (ex. consumo excessivo de cafeína)
• C. Tremor de ação: um tremor é notado na ação, tal como durante o teste do dedo do nariz. As suas etiologias comuns são:
• 1. Tumores cerebelares (primários ou secundários)
• 3. Outras lesões ocupadas pelo espaço fossa posterior (ex. abscesso cerebral)
• 3. Excesso de álcool crônico (causando atrofia cerebelar)
• 4. Esclerose múltipla (menos comum em idosos)
• D. Outros
• 1. Tremor de flapping (um sinal de bandeira vermelha de emergências médicas como insuficiência hepática aguda)
• 2. Tremor ortostático.

Diferentes variedades de distúrbios de movimento

Existem alguns distúrbios de movimento que devem ser diferenciados do tremor ao avaliar uma pessoa mais velha com um tremor. Ocasionalmente, o tremor e outros distúrbios do movimento podem coexistir e se sobrepor. Tais situações complexas podem causar “um desafio diagnóstico” para os clínicos. Esses distúrbios do movimento incluem:5, 6

• Atetose: lenta, irregular, contorcida, distorções musculares, geralmente em mãos e pés
• Coréia: Movimentos bruscos, quase que propensos e explosivos (nas aetiologias comuns dos idosos para a coréia são infartos de gânglios basais, drogas como a fenitoína, excesso de álcool)
• Discinesia: movimentos inquietos, repetitivos e involuntários, principalmente na face e pescoço (por exemplo lip-smacking)
• Distonia: contracção muscular involuntária sustentada em algumas partes do corpo
• Hemiballismus: movimentos violentos de balanço num lado do corpo (a causa principal é o enfarte subtalâmico contralateral ou hemorragia)
• Myoclonus: movimentos bruscos de sacudidela involuntários (no mioclonus noturno de idosos é comum e normalmente não é patológico)
• Tics: movimentos repetitivos em torno de grupos musculares da face e pescoço. Estes geralmente começam na infância e não são patológicos.

Trabalho de diagnóstico em uma pessoa idosa com tremor

História recorrente tomando

Como em outras apresentações clínicas, a tomada de história relevante e completa é essencial no trabalho diagnóstico do tremor. Por exemplo, pessoas com tremor essencial, geralmente presentes com maior duração (mais de anos) e condições similares em familiares imediatos, enquanto pessoas com doença de Parkinson idiopática têm menor duração (mais de meses) e características hipocinéticas associadas, como bradicinesia.4,5,6 A outra pista importante na história, favorecendo um tremor essencial, é que a gravidade ou frequência do tremor se instala quando as pessoas bebem álcool.6 No entanto, a história pode ser um desafio para as pessoas mais velhas, uma vez que circunstâncias como: défice cognitivo; défices auditivos; perturbações da fala; barreiras linguísticas; e dificuldades de aprendizagem subjacentes podem comprometer a história. Pode ser importante procurar historial colateral ou informação relevante sobre tremores nas famílias e prestadores de cuidados. Também é importante focar em como o tremor afeta as atividades diárias do paciente, sua vida pessoal e social.1 Por exemplo, uma pessoa idosa que gosta de desenhar pode se sentir frustrada quando sofre tremor ou seu tremor está piorando.1

Exame físico

É importante avaliar o nível em que um paciente pode realizar atividades e funções rotineiras.1,4. Por exemplo, peça ao paciente para escrever uma frase e verificar sua caligrafia ou peça ao paciente para fazer uma tarefa simples como verificar a quantidade de água derramada enquanto ele está segurando um copo de água.1,4,5 Pessoas com tremor essencial, geralmente mostram a caligrafia trêmula, mas pessoas que sofrem da doença idiopática de Parkinson, presentes com micrografia.6 Novamente o tremor se torna perceptível quando uma pessoa com um tremor essencial, é solicitada a segurar um copo. O teste de tempo e go (TUG) deve ser realizado a fim de avaliar a marcha, a mobilidade geral e o equilíbrio. Neste teste é pedido ao paciente que se levante de uma cadeira, caminhe cerca de três metros, vire e volte para a cadeira. Uma pessoa mais velha normal pode completar esta simples tarefa em menos de 20 segundos.4,5

Quando o TUG é realizado, características como a falta de balanço do braço num dos lados, tremor proeminente enquanto caminha, são indicativas da doença idiopática de Parkinson e características como um pequeno passo é sugestivo de um Parkinson aterosclerótico.4 Uma patologia cerebelar deve ser considerada quando a marcha de um paciente demonstra uma ampla base ataxica na natureza.4 Todas estas avaliações são simples e podem ser conduzidas facilmente sem ter nenhum instrumento especial. Elas podem ser aplicadas em qualquer ambiente clínico: tanto em cuidados primários como secundários. As informações obtidas com essas avaliações são valiosas clinicamente para diferenciar um tremor.

Exame neurológico completo (particularmente outros sinais cerebelares, paralisia vertical do olhar), avaliação das características clínicas do hipertiroidismo e verificação da pressão arterial em posição deitada e em pé (para excluir hipotensão postural) devem ser realizados.5,6 Além destes, uma verificação capilar aleatória da glicemia deve ser feita para excluir hipoglicemia.5,6

Avaliação do tremor e da função cognitiva

Outra avaliação chave é a avaliação da memória ou da função cognitiva.4,5 Avaliações em série e registros da função cognitiva são necessários para revelar um comprometimento cognitivo não diagnosticado ou para monitorar qualquer processo de declínio cognitivo em pessoas idosas com tremor.4,5 Por exemplo, uma pessoa idosa com demência corporal Lewy pode apresentar alucinações visuais, tremor em repouso e comprometimento cognitivo.4
Existem muitas escalas diferentes de avaliação da função cognitiva disponíveis na prática clínica atual. Em um ambiente clínico ocupado, AMTS (escala de teste mental abreviada), MMSE (exame do estado mental em miniatura) ou outras escalas de avaliação devem ser utilizadas adequadamente, de acordo com a orientação clínica local. O teste de desenho do relógio (peça ao paciente para colocar números numéricos como um relógio em círculo) é um teste útil para a função visuo-espacial, mas pode ser difícil de realizar.4 O tremor pode restringir a capacidade de desenho de um paciente e o estado de alfabetização do paciente pode constrangê-lo a completar esta tarefa.

Testes laboratoriais e de imagem

Testes de dilatação, como testes de função tireoidiana e radiológicos, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), podem ser considerados de acordo com a apresentação do paciente.4,5,6 Mas solicitar todos os testes de sangue e imagens disponíveis de forma “marque a caixa” não é uma boa prática. Neste grupo particular de pacientes, a história e o exame físico são mais aplicáveis do que as investigações avançadas. O outro exame radiológico é o DaT-Scan.7 Este exame de imagem nuclear usa ioflupano (um isótopo radioativo) na captação de caudato e putamen nas áreas de gânglios basais e é indicado para diferenciar a doença de Parkinson idiopática do tremor essencial e do Parkinson secundário relacionado a drogas.7 No entanto, não é uma ferramenta de diagnóstico única na avaliação de pessoas idosas com tremor.7 Três causas comuns de tremor em pessoas idosas são a doença de Parkinson idiopática, o Parkinson vascular e o tremor essencial. O exame do histórico e o exame podem ser direcionados para ajudar a diferenciar estas condições.4,5,6

O manejo do tremor em pessoas idosas nem sempre é simples e direto. As pessoas mais velhas têm subjacentes múltiplas comorbidades e circunstâncias sociais complexas. Normalmente tomam mais do que um medicamento regular. Mais importante, a maioria das etiologias que causam tremor em pessoas idosas são condições crônicas e podem ser progressivas por natureza.4,5 Portanto, planos integrados de gerenciamento a longo prazo, incluindo a compreensão e conscientização do paciente, além do apoio familiar, são imperativos no gerenciamento do tremor.4,5

Intervenção não-farmacológica

O envolvimento integrado da equipe multidisciplinar é essencial nesta etapa. Dependendo da gravidade do tremor, seu impacto nas atividades da vida diária e necessidades sociais específicas do paciente, avaliações individualizadas baseadas em equipe multidisciplinar e arranjos de cuidados devem ser fornecidos ao paciente.7 Esta abordagem inclui fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala, avaliação da saúde mental, avaliação nutricional, revisão de medicações e cuidados sociais de longo prazo.7 A comunicação com pacientes e famílias é fundamental e deve abranger a natureza do tremor, a possível etiologia subjacente e planos de manejo.7 Todas estas estratégias de manejo são igualmente importantes como intervenções terapêuticas no manejo de pessoas idosas com tremor.7

Intervenções terapêuticas

Os agentes farmacológicos são utilizados de acordo com o tipo de tremor:

Para pessoas idosas com tremor em repouso

A causa clinicamente mais importante do tremor em repouso é a doença idiopática de Parkinson. Se uma pessoa cumpre os Critérios Diagnósticos do Banco de Cérebros PDS do Reino Unido da doença de Parkinson (bradicinesia com um dos três principais sintomas: tremor em repouso, rigidez e instabilidade postural), esta pessoa deve ser encaminhada sem demora para um serviço especializado em distúrbios do movimento.4,7 Os medicamentos de primeira linha recomendados na doença de Parkinson idiopática são levodopa, agonistas dopaminérgicos como ropinirole e inibidores da monoamina-oxidase B (IMAO) como selegilina.7 Levodopa de liberação modificada, inibidor de catecol-o-metltransferase (COMT) como entacapona, amantadina (agonista dopaminérgico fraco), apomorfina (agonista dopaminérgico atuando nos receptores D1 e D2 em injeção subcutânea intermitente ou infusão subcutânea contínua) são indicados como tratamento de segunda linha na doença de Parkinson idiopática.7

Anti-colinérgicos como o benzhexol são eficazes no controle do tremor, mas sua administração não é popular em pessoas mais velhas devido aos seus efeitos colaterais (como confusão).4,5,7

Na gestão do tremor em repouso devido ao Parkinson secundário, a abordagem chave é explorar a causa subjacente e otimizá-la adequadamente.5,6 As causas comuns de Parkinson secundário em idosos são drogas e AVC (múltiplos pequenos infartos).5,6 Agentes antipsicóticos como clorpromazina, haloperidol, risperidona e olanzapina são notórios para causar o Parkinson secundário.4,5,6 Não há um tratamento específico para o tremor de repouso induzido por drogas. Entretanto, drogas anti-psicóticas racionalizantes podem reduzir ou controlar a gravidade do tremor de repouso relacionado a drogas.5,6

Patientes com Parkinson vascular, (Parkinsonismo principalmente secundário a infartos lacunares recorrentes) apresentam rigidez nas pernas, marcha de pequeno passo em vez de tremor de repouso.4 Estes pacientes podem sofrer precocemente comprometimento cognitivo, capacidade emocional e incontinência urinária.4 As drogas anti-Parkinson não funcionam bem no Parkinson vascular.4 Assim como as medidas preventivas de acidentes vasculares secundários, sua gestão inclui agentes antiplaquetários como aspirina, clopidrogel e fatores de risco vascular como a redução do colesterol e a otimização da pressão arterial.4

Para pessoas idosas com tremor postural

Neste grupo de pacientes a causa mais comum é o tremor essencial. Existem alguns agentes terapêuticos disponíveis para o tratamento do tremor essencial. Entre esses agentes, um beta-bloqueador (propranolol) é o agente de primeira linha.4,8 Nos idosos, o propranolol deve ser iniciado a partir de 10mg três vezes ao dia, depois 40mg duas vezes ao dia, depois 80mg duas vezes ao dia e 160mg duas vezes ao dia como dose máxima.8,9 Os agentes de segunda linha: topiramato (de 25mg a 400mg por dia), primidona (de 12,5mg a 750mg por dia) só devem ser considerados quando o propranolol não funcionar.9

No entanto, estas intervenções terapêuticas não devem ser a opção de primeira linha em pessoas idosas. Eles só devem ser considerados quando as pessoas se sentem desconfortáveis com o tremor ou estão lutando para lidar com ele. É importante fazer um julgamento clínico cuidadoso antes de iniciar qualquer um desses medicamentos e uma abordagem “comece baixo e vá devagar” deve ser aplicada.4,5

Após a introdução do medicamento, os pacientes devem ser atendidos nas primeiras quatro a seis semanas para verificar a eficácia do medicamento e os efeitos adversos. A revisão de acompanhamento regular, como a cada seis meses, no serviço especializado ou na clínica geral, deve ser feita de forma apropriada.
A intervenção cirúrgica: a estimulação cerebral profunda (DBS) dos núcleos talâmicos pode ser sugerida para controlar um tremor essencial grave.8 Novamente deve ser considerada apenas quando as intervenções terapêuticas não funcionarem bem. Não é uma opção favorável em pessoas idosas com tremor essencial.

Para pessoas idosas com tremor de ação

O gerenciamento do tremor de ação (intenção) depende principalmente da etiologia subjacente. A exploração da duração do tremor é clinicamente importante. Por exemplo, o derrame circulatório posterior deve ser excluído quando uma pessoa idosa apresenta tremor agudo de intenção de início e outros sinais cerebelares. O diagnóstico de “bandeira vermelha” de uma lesão que ocupa espaço, como metástase cerebral secundária (mais comum em idosos) deve ser considerado, assim como o uso de álcool e abscesso cerebral. Estes podem ser tratados adequadamente.5,6 A neurosífilis é uma causa rara, mas reconhecida, de tremor de ação em idosos.6

Creutzfeldt-Jakob disease (CJD), um distúrbio neurodegenerativo raro, porém fatal, pode causar rápido declínio da função cognitiva, alucinações, ataxia e tremor intencional.6 Portanto, uma ampla consideração e um trabalho diagnóstico sistemático são cruciais no manejo de pessoas idosas com tremor de ação.

Para pessoas idosas com outras formas de tremor e distúrbios de movimento

Antes dessas variedades, o “tremor de flapping” é um sinal sólido de potencial emergência médica. Certas condições, como insuficiência respiratória tipo II e encefalopatia hepática devem ser consideradas, com base na apresentação do paciente e outras características clínicas importantes.
Tremor ortostático primário é uma forma que faz com que os idosos tenham medo de quedas e aumenta a angústia psicológica.10 Pode ser fácil de diagnosticar mal. Caracteriza-se por agitação grosseira das pernas e sensação de instabilidade em posição de pé.10 Estes sintomas são geralmente aliviados pela caminhada e cessam enquanto se senta.10 É uma forma rara de tremor benigno e pode ser observada em mulheres com 60 anos ou mais.10 O eletromiograma de superfície (EMG) pode demonstrar oscilações rítmicas dos músculos das pernas a uma freqüência de 13-18 Hz por segundo.10 Não há intervenção terapêutica específica, mas a primidona, clonazepam ou valproato de sódio pode dar uma resposta positiva em algumas pessoas.11
A avaliação da reabilitação baseada em equipe multidisciplinar desempenha um papel importante no manejo das outras formas de distúrbios do movimento.1,5 Algumas opções terapêuticas (ou seja, injeções regulares de toxina botulínica) poderiam ser consideradas em certas condições, como distonia cervical (torcicolo espasmódico).6

Todos devemos estar conscientes de que nem sempre podemos elucidar a causa de um distúrbio do movimento e causas funcionais ou não orgânicas devem ser consideradas dentro do espectro do tremor na velhice.

Conclusão

As pessoas idosas podem apresentar diferentes formas de tremor. Uma história completa, incluindo um histórico colateral, avaliações funcionais e julgamento clínico são imperativos no manejo de pessoas mais velhas com tremor. Uma abordagem clínica sistemática e sensata é muito mais importante do que investigações sofisticadas. Os estilos de vida e interesses pessoais dos pacientes devem ser considerados nos planos de manejo.
Conflito de interesses: nenhum declarado

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8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Opções de tratamento de moeda Neurol. 2013; 15(4): 410–23
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10. Fernandes S, Kausar S. Why can’t I stand still. CME Geriatric Medicine 2011; 13(3): 110.
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