Frontiers in Psychiatry

Key Points

Drogas ilícitas como metanfetamina, heroína e cocaína, e também o álcool foram julgados particularmente prejudiciais.

Drogas prescritas incluindo opióides (em contraste com os EUA, Canadá e Austrália) e analgésicos não opióides incluindo gabapentinoides foram julgados menos prejudiciais.

As leis atuais são um pouco incongruentes com estas classificações de danos.

Introdução

O uso de substâncias psicoactivas viciantes é caracterizado por consequências negativas para a saúde e sociais não só para o utilizador, mas também para os não utilizadores na comunidade ou na sociedade (1, 2). O DSM-5 definiu várias condições específicas de dependência e dependência de substâncias (3), e a codificação do CID-10 reflete distúrbios mentais e comportamentais distintos relacionados ao álcool, tabaco, opiáceos, cocaína, estimulantes, alucinógenos, sedativos e hipnóticos, cannabis e canabinóides, e solventes voláteis (4).

Nos últimos 15 anos, o potencial relativo de saúde e danos sociais de várias substâncias viciantes tem sido determinado na Inglaterra (5), Holanda (6), Escócia (7), França (8), e mais recentemente na Austrália (9) por médicos e não-médicos especialistas em dependência. O dano médio geral de várias substâncias é geralmente relatado em classificações relativas, baseadas em análises de multi-decisões (5, 9) ou baseadas em avaliações “ad-hoc” (6-8) usando dimensões sociais e de saúde validadas (5). Essas classificações não mostram necessariamente congruência com as prioridades legislativas e policiais em termos de regulamentação relativa e controle de substâncias, sendo o álcool um excelente exemplo de dissonância entre os danos gerais e os esforços de controle (5-9). Nutt et al. foram os primeiros a demonstrar essa incongruência (5).

Em 2014, um grupo de 40 especialistas em dependência médica e não-médica de 21 países da UE chegou à mesma conclusão (10). Esta pesquisa incluiu 20 substâncias (10). Entretanto, como em outros países ocidentais, houve mudanças nos padrões de tendências de abuso de substâncias, bem como nas condições políticas de enquadramento na Alemanha, especialmente

– Aumento do abuso de metanfetaminas principalmente nas regiões limítrofes da República Checa (11-13).

– Aumento da ocorrência de novas substâncias psicoactivas (NPS), em particular uma pletora de canabinóides sintéticos e estimulantes (principalmente catinonas) (12-14).

– Aumento de overdoses fatais com heroína/morfina, analgésicos contendo opióides, e não opióides, opióides sintéticos, narcóticos, anfetaminas, derivados de anfetaminas, metanfetaminas, e NPS, acompanhado por uma diminuição das mortes por overdose através de drogas de tratamento da dependência de opióides, tais como metadona e buprenorfina (11, 15).

– Aumento da disponibilidade de produtos de canábis altamente potentes com risco aumentado de psicose e dependência (11, 13, 16, 17).

– Legalização da maconha medicinal e canabinóides para prescrição médica (18).

Dados estes desenvolvimentos, procuramos atualizar a avaliação dos danos sociais e de saúde de substâncias que são comumente mal utilizadas na Alemanha e em outros lugares e também de substâncias menos frequentemente abusadas em nosso país, mas já emergentes (11, 12). Neste contexto, os canabinóides sintéticos (14) foram incluídos na classificação de danos pela primeira vez. Incluímos também pesquisas de índice de classificação de danos para propofol, um anestésico intravenoso (19) e alguns analgésicos não opióides (NOA), ou seja, gabapentinoides, anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), flupirtine, e triptans (20-24). Decidimos incluir NOAs juntamente com analgésicos opióides em nossas classificações, porque gabapentina e pré-gabalina (gabapentinoids) entraram recentemente no foco da medicina da dependência. Na última década, diversos bancos de dados de farmacovigilância, estudos populacionais e relatos de casos alertaram para suas potenciais responsabilidades de abuso e suposta contribuição para overdoses fatais, especialmente em combinação com opióides (22, 23). Embora os AINEs sejam comumente considerados como não aditivos, existem relatos de casos recentes (25, 26) e epidemiológicos (27, 28), bem como dados clínicos (24) que estão levantando algumas preocupações de segurança sobre esta visão tradicional. Outros NOAs também têm demonstrado potencial responsabilidade por abuso e dependência, por exemplo, flurpirtine (21) ou triptans (20). Portanto, achamos prudente incluir os referidos NOAs pela primeira vez em um estudo deste tipo também. Este estudo é o primeiro deste tipo a incluir classificações comparativas de danos de várias substâncias novas e abusivas, tanto lícitas/prescritas como ilícitas.

Métodos

Este estudo-estudo de questionário transversal compreendeu duas etapas consecutivas (pesquisa 1 e pesquisa 2, veja abaixo), nas quais questionários quantitativos foram distribuídos por escrito entre especialistas alemães em medicina da dependência. Estes especialistas foram recrutados em congressos e conferências sobre vícios alemães. Além disso, os questionários foram enviados por e-mail a 40 chefes de centros de tratamento de toxicodependentes alemães, aos quais foi solicitado que os distribuíssem em sua zona de influência, entre outros especialistas em medicina da dependência. Somente foram incluídos na análise aqueles questionários que haviam sido preenchidos por médicos que (i) eram especialistas, ou seja, tinham experiência extra em pelo menos uma especialidade médica e (ii) trabalhavam há mais de 5 anos em hospitais terciários na área de tratamento de transtornos relacionados ao uso de substâncias (SUD). A identidade dos especialistas foi mantida anônima, com exceção de informações sobre idade, sexo, especialidades, anos de experiência profissional, anos de trabalho em cuidados terciários de SUD, e foco principal do trabalho profissional (cuidados agudos ou hospital de reabilitação) (Tabela 1).

A primeira pesquisa foi realizada de março de 2016 a setembro de 2017 e avaliou o dano médio de 33 substâncias em 5 dimensões (dano físico aos usuários, dano psicológico aos usuários, dano social aos usuários, dano físico e psicológico aos outros, e dano social aos outros). Como mostrado na Figura Complementar 1, essas dimensões foram definidas por 16 critérios, que foram validados em vários estudos desse tipo (5, 9, 10) (ver Seção de Materiais-Métodos Complementares). O dano global aos usuários e o dano global aos outros incluiu 3 dimensões (física, psicológica, social) e 2 (física & psicológica, social), respectivamente (para detalhes ver Figura Suplementar 1). As avaliações foram realizadas utilizando escalas de 5 pontos (de “não prejudicial” a “extremamente prejudicial”).

O questionário foi devolvido por 122 médicos e desses 101 foram avaliados, uma vez que 21 especialistas não preenchiam os critérios de inclusão. Os médicos foram autorizados a decidir por si mesmos se classificariam ou não uma substância e foram instruídos a estimar sua experiência profissional (“não/menos” ou “moderada” ou “muito”) com cada substância que classificaram. Essas informações foram necessárias para avaliar a validade das classificações e verificar os critérios de exclusão definidos, ou seja, uma substância com classificação <60% ou mais de 60% de “nenhuma/pequena experiência” foi excluída de análises posteriores. Consequentemente, as substâncias ayahuasca, khat e kratom tiveram que ser excluídas da avaliação de danos (Figuras Suplementares 2 e 3).

A segunda pesquisa (ponderação das dimensões para determinar os danos globais na Figura 1) foi realizada de setembro de 2017 a maio de 2018 pela coorte 2, que foram recrutadas apenas dos e-mails para os 40 chefes de centros de tratamento de dependência química alemães acima mencionados. Esta pesquisa de acompanhamento foi administrada posteriormente porque a primeira pesquisa foi bastante abrangente, e a combinação das duas pesquisas foi considerada provável que sobrecarregasse os entrevistados do coorte 1, reduzindo a cota de retorno. A segunda pesquisa pediu aos participantes que estimassem o peso relativo (como uma proporção entre 0 e 1) de cada uma das 5 dimensões utilizadas na primeira pesquisa para a constituição dos danos globais das substâncias psicotrópicas. Todos os 36 questionários devolvidos foram incluídos. Utilizamos o peso relativo médio dado pelos 36 especialistas a cada dimensão para calcular os danos globais de cada substância (Figura 1). Mais detalhes do cálculo dos danos globais das 30 substâncias restantes e análises de dados relacionados, incluindo a comparação com o ranking anterior da UE (Figura 3) são apresentados nos Materiais Suplementares.

Validação da classificação foi realizada em primeiro lugar pela avaliação da magnitude da variabilidade entre a classificação geral do dano e qualquer uma das cinco dimensões dos componentes. Uma diferença entre a classificação geral de danos e qualquer uma das 5 classificações separadas nas dimensões ≥8 foi considerada significativa e requer uma explicação plausível (Tabela 2). Um teste de validação/sensibilidade adicional foi realizado pela substituição dos nossos pesos médios derivados da pesquisa pelos pesos baseados no consenso do estudo anterior da UE (Tabela Complementar 1) e pela comparação dos graus de substância resultantes da Figura 9 com os da Figura 1 (Tabela Complementar 2).

Resultados

Amostra e Experiência dos Participantes

Os médicos especialistas tinham trabalhado por uma mediana de 15 anos (coorte 1) e 16,5 anos (coorte 2) nos cuidados terciários dos pacientes com SUD. Aproximadamente três em cada quatro participantes trabalharam em hospitais de cuidados agudos, sendo que os restantes trabalharam em clínicas de reabilitação (Tabela 1).

Média de Danos Globais

As classificações dos especialistas nas 5 dimensões separadas são mostradas nas (Figuras Suplementares 4-8). Em relação aos danos globais, as drogas tradicionais de abuso, ou seja, cocaína (incluindo “crack”), metanfetamina, heroína e álcool foram classificadas como as mais nocivas. O NPS, ou seja, catinonas e canabinóides sintéticos, tiveram posições subordinadas no grupo de nível superior de dano. A cetamina, benzodiazepinas, cannabis, cogumelos psicotrópicos, LSD, nicotina e analgésicos opióides estavam na faixa média. A metadona e a buprenorfina (ambas preferidas na Alemanha para a terapia de manutenção da dependência opióide) caíram nos intervalos inferiores, enquanto o metilfenidato (na Alemanha a medicação preferida para o tratamento de ADHD), e os NOAs estavam nos intervalos mais baixos do ranking de danos. Entre os NOAs, gabapentina e pré-gabalina (gabapentinoides) foram considerados mais prejudiciais que flupertina, AINEs e triptanos (Figura 1).

Diferença entre Raters Hospitalares Agudos e de Reabilitação?

As avaliações dos especialistas dos hospitais agudos e de reabilitação foram muito semelhantes, como mostrado na Figura 2.

Comparação com a última análise europeia

Este estudo alemão actualizado avaliou a metadona, nicotina, canábis e álcool como menos nocivos do que os ratos da UE em 2014 (10), enquanto os cogumelos psicotrópicos, catinonas, ecstasy, GHB, metanfetaminas e crack foram considerados mais nocivos – ver Figura 3.

Plausibility Check and Sensitivity Test

As discrepâncias mais baixas entre a média dos danos globais e os 5 graus de dimensão sanitária e social foram encontradas para o crack tradicional de drogas ilegais (e outra cocaína), heroína, metanfetamina, e também para o álcool, que também foram classificados nas primeiras posições em termos de danos. O mesmo se aplica ao ranking de GHB e NPS perto do topo, cetamina na faixa média, opióides nas faixas inferiores e a maioria dos NOAs (gabapentinoids, flupirtine, triptans) nas faixas mais baixas. Foram observadas discrepâncias gritantes para propofol, cannabis, nicotina e NSAIDs (Tabela 2). No caso da nicotina e dos AINEs, as preocupações com danos físicos desproporcionais (por exemplo, cancro, acidente vascular cerebral, doença coronária, DPOC para os primeiros, e hemorragias gastrointestinais, doenças renais e cardiovasculares para os segundos) são provavelmente responsáveis pela maior parte da discrepância para essas substâncias. No caso da cannabis, a literatura alemã reflete atualmente uma percepção geral de danos físicos relativamente baixos e, inversamente, uma percepção de danos psicossociais elevados para os usuários, o que a dicotomia serve para corroborar a discrepância aqui (29-31). A discrepância para a nicotina (e talvez também para o propofol em certa medida) pode ser devida em parte a uma classificação inesperadamente baixa de danos psicológicos aos usuários, que diverge das evidências empíricas. Esta subestimação potencial pode, portanto, ameaçar a validade das classificações gerais de danos dessas substâncias específicas.

Quando, alternativamente, usamos os pesos baseados no consenso do estudo de classificação da UE (10) como teste de sensibilidade comparativa, descobrimos que a classificação resultante dos danos gerais (Figura Suplementar 9) foi muito semelhante à nossa classificação ponderada derivada da pesquisa mostrada na Figura 1 (ver Tabela Suplementar 2 para comparação). Isso sugere que as ponderações outlier/skewed de dimensões individuais (Tabela Suplementar 1) não influenciam criticamente a classificação dos danos globais resultantes em nosso estudo.

Discussão

Nossos dados corroboram a situação em muitos outros países (5-10) de discordância entre as classificações de danos de drogas populares de abuso e sua regulamentação pelas leis de narcóticos, como evidenciado de forma mais marcante pela avaliação de álcool julgado como estando entre as substâncias mais nocivas de abuso em nosso país. A prevalência relativamente alta do uso/abuso de álcool (em comparação com a de substâncias menos frequentemente abusadas, mas talvez mais perigosas) provavelmente contribui para suas classificações específicas de dimensão, por exemplo, danos a outros, bem como para sua posição geral. Da mesma forma, a prevalência decrescente do uso de nicotina na Alemanha (já que o tabagismo foi proibido em muitas áreas públicas, como hospitais, estabelecimentos educacionais, transporte público, restaurantes, pubs e discotecas durante os últimos 10 anos) pode contribuir para uma classificação de danos inferior ao esperado. Além disso, deve-se mencionar que o uso de nicotina, apesar de sua capacidade de produzir considerável dependência comportamental, dificilmente está associado a efeitos psiquiátricos dramáticos, por exemplo, ao contrário do uso de álcool ou alucinógenos. Este estudo foi o primeiro a comparar os danos de vários NOAs com danos de substâncias bem caracterizadas de abuso, e como esperado identifica os danos dos NOAs como sendo consideravelmente menores do que os das substâncias tradicionais de abuso. O presente estudo também foi o primeiro a incluir os canabinóides sintéticos e o propofol num esquema de classificação de danos excessivos, o que pode ser benéfico para a psicoeducação dos usuários, para considerações regulamentares, ou para definir campos de ação política para a promoção da saúde.

NPS (catinonas e canabinóides sintéticos) foram atribuídos ao grupo de nível superior de danos aqui. Os responsáveis políticos e clínicos se beneficiariam de mais dados sobre o fenômeno NPS, por exemplo, morbidade associada (32, 33) e mortalidade que estão aumentando (33).

Comparado com a classificação da UE a partir de 2014 (10), cannabis, metadona e nicotina foram avaliados como menos prejudiciais, enquanto crack, metanfetamina, GHB, catinones, ecstasy e cogumelos psicotrópicos foram vistos como mais prejudiciais (Figura 3). Cannabis e alucinógenos (ou seja, cetamina, cogumelos psicotrópicos e LSD) foram considerados no nível de dano das benzodiazepinas ou barbitúricos. Deve ser mencionado que a psilocibina (na Figura 1 listada como cogumelos psicotrópicos) e o LSD têm ambos gozado de um potencial terapêutico reemergente nas doenças psiquiátricas e parecem mostrar um baixo potencial de abuso nesse contexto (34).

É interessante notar que os analgésicos opióides não estavam no topo das classificações de drogas nocivas. Isto poderia talvez estar relacionado ao fato de que uma “epidemia de opióides” (como a dos EUA, Canadá e Austrália), ainda não é aparente na Alemanha ou na Europa Ocidental (35-38). As classificações relativamente baixas de danos dos opiáceos receitados em nosso estudo contrastam fortemente com o alto nível de estigmatização dos opiáceos ilícitos. Estes achados são congruentes com a análise multi-decisões de nove especialistas (8 do Reino Unido e 1 da Holanda) sugerindo que os danos globais dos opiáceos não medicamente usados são menos da metade dos da heroína de rua injetada (39).

Metadona foi avaliada como menos prejudicial do que os analgésicos opióides padrão, o que pode ser tendencioso para os médicos viciados na concepção da metadona principalmente como um tratamento padrão de manutenção da dependência opióide, que neste contexto tem demonstrado repetidamente reduzir a morbidade e mortalidade (15). No contexto do uso e abuso ilícitos, os danos da metadona (por exemplo, mortes apnéicas e torsades-de-pointe, dependência e desvio) são obviamente consideravelmente mais elevados do que os de várias outras drogas classificadas acima dela. Isso expõe uma grande limitação dos estudos de classificação de danos das drogas baseados em avaliações subjetivas, pois podem não permitir uma diferenciação clara entre os danos de uma droga com indicação terapêutica em um contexto médico vs. uso/misuso ilícito fora desse contexto. Essas discrepâncias no ranking de analgésicos entre outros agentes sugerem que talvez a experiência dos avaliadores em medicina da dor também deveria ter sido pesquisada.

Não se pode excluir que nossas classificações possam ser tendenciosas em relação à percepção metropolitana e não rural dos danos causados pelo uso de substâncias; esclarecer isso exigiria mais estudos em amostras maiores. Além disso, uma possível influência de gênero na percepção dos danos causados pelas drogas não foi explicitamente investigada aqui (40, 41). Como tínhamos enviado os questionários sem rastrear todos os destinatários, solicitando encaminhamento a outros especialistas alemães em medicina da dependência, não podemos fornecer informações sobre o número exato de especialistas que finalmente receberam nossos questionários. No entanto, este modus operandi não é incomum para estudos deste tipo (5). Outras limitações, semelhantes a estudos anteriores (5-10) incluem o fato de que o presente trabalho não pode alegar cumprir requisitos rigorosos de representatividade. Visamos reduzir os preconceitos de subjetividade recrutando um grupo de estudo grande e homogêneo (todos os médicos especializados em medicina da dependência). No entanto, não existe estatística oficial para quantos especialistas com mais de 5 anos de experiência em cuidados terciários de SUD estavam trabalhando na Alemanha na época do estudo. Estimamos que esse número esteja algures entre 250 e 500 médicos, pelo que a nossa amostra pode render um ponto de vista minoritário. Na Alemanha, os especialistas em medicina da dependência geralmente são psiquiatras ou médicos de clínica geral. Ao contrário dos estudos em inglês (5), UE (10) e australianos (9), nós não utilizamos refeições de consenso. Embora este passo adicional possa ter aumentado a probabilidade de concordância dos participantes da pesquisa (42), decidimos contra este curso, porque as decisões baseadas em consenso per se não eliminam a subjetividade (43) e não existe um “método de tamanho único” para avaliação de risco-benefício (44). Além disso, os estudos prévios baseados em consenso utilizaram amostras menores, compostas por especialistas em dependência de diferentes profissões (5, 9, 10), cuja heterogeneidade de experiências no tratamento dos SUD provavelmente precisava mais de uma estratégia de decisão baseada em consenso do que o nosso grupo homogêneo. Similar aos holandeses (6), escoceses (7) e franceses (8), fizemos uma avaliação “ad-hoc”, usando dimensões sociais e de saúde validadas, que foram utilizadas em estudos empíricos anteriores (5, 10) e recentes (9). Esta decisão de utilizar um formato “ad-hoc” maximizou o retorno dos questionários preenchidos.

Parte da nova inclusão de NOAs, canabinóides sintéticos e propofol, há alguns pontos fortes do presente estudo: (i) a utilização de uma das maiores amostras neste tipo de estudo; (ii) a considerável experiência multidimensional de medicina da dependência dos participantes, incluindo a dos especialistas em clínicas de reabilitação (Figura 2), que na Alemanha se concentra fortemente nas dimensões e resultados psicossociais; (iii) a comparação com a classificação anterior da UE (Figura 3); e (iv) a adição de comparações de classificações de drogas ilícitas e lícitas à literatura atual.

Os resultados deste questionário transversal-estudo actualizam os danos médios globais (com danos componentes de várias dimensões sociais e de saúde) decorrentes do uso/muso de várias substâncias psicoactivas (incluindo analgésicos de prescrição) da perspectiva dos especialistas alemães em medicina da dependência. Deve ser enfatizado, no entanto, que essas classificações gerais relativas se aplicam aos riscos a nível populacional e, dependendo do contexto individual e situacional, bem como da intensidade do uso indevido individual, quase todas as substâncias psicoativas podem ser usadas de forma muito perigosa e prejudicial.

Conclusão

Este estudo fornece uma classificação atualizada de especialistas alemães em medicina da dependência sobre a média dos danos gerais, bem como danos em dimensões sociais e de saúde específicas de várias substâncias psicoativas, incluindo analgésicos. O álcool foi estimado entre as substâncias viciantes mais prejudiciais, juntamente com a heroína, cocaína, metanfetamina, GHB e NPS (ou seja, canabinóides sintéticos, catinonas). Os elevados riscos do álcool são um tanto discordantes com a lei alemã de narcóticos, semelhantes aos da maioria dos países. A canábis e a cetamina foram classificadas no meio da escala, a par das benzodiazepinas. As drogas terapêuticas utilizadas, como analgésicos não opióides, metilfenidato e opióides, foram estimadas como sendo as menos nocivas no momento. Tal percepção relativa de segurança, entretanto, certamente está sujeita a mudanças, caso o uso indevido e os padrões de abuso mudem com o tempo (45).

Data Availability Statement

Os dados brutos que suportam as conclusões deste artigo serão disponibilizados pelos autores, sem reservas indevidas.

Ethics Statement

Os estudos envolvendo participantes humanos foram revisados e aprovados pela Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen. Não foi necessário o consentimento livre e esclarecido por escrito para a participação neste estudo de acordo com a legislação nacional e os requisitos institucionais.

Contribuições dos autores

UB: concepção e desenho. MSp: análise dos dados. UB e MSp: coleta e interpretação dos dados. UB: elaboração do artigo. Todos os autores: revisando-o criticamente para conteúdo intelectual importante.

Conflito de Interesse

NS recebeu honorários por diversas atividades (por exemplo, membros do conselho consultivo, palestras, manuscritos) de AbbVie, Camurus, Hexal, Janssen-Cilag, MSD, Medice, Mundipharma, Reckitt-Benckiser/Indivior, e Sanofi-Aventis. Durante os últimos 3 anos ele participou de ensaios clínicos financiados pela indústria farmacêutica. TA tem recebido honorários (por exemplo, membros do conselho consultivo) e/ou bolsas educacionais da Janssen-Cilag, Medice e Otsuka-Lundbeck NW tem recebido honorários por palestras (não relacionadas a produtos) (Janssen-Cilag, mundipharma e Reckitt-Benckiser/Indivior), Durante os últimos 3 anos ele tem participado de ensaios clínicos financiados pela indústria farmacêutica e recebeu financiamento público (BayStMGP) para a avaliação do Take-Home Naloxone. TH tem recebido honorários por diversas actividades (por exemplo, membros do conselho consultivo, palestras) da Janssen-Cilag, Amomed, Shire, Takeda, Servier MSo tem trabalhado como consultor ou tem recebido palestrantes livres da Ammomed, Indivior, Camurus durante os últimos 3 anos. JR recebeu honorários pela participação em conselhos consultivos, consultoria e palestras da AbbVie, Camurus, Gilead, Hexal, Indivior, e Sanofi-Aventis. JK tem recebido honorários da Bayer, Janssen, Lundbeck, Neuraxpharm, Otsuka Pharma, Schwabe e Servier por palestras em conferências e apoio financeiro para viagens. Ele recebeu apoio financeiro da Medtronic GmbH para o Investigator ter iniciado os ensaios. HM também é afiliado a uma praxis privada (Northern Anesthesia; Pain Medicine, LLC, Eagle River, AK, EUA), que não tem qualquer relação com este estudo.

Os restantes autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

>

Avalores

Agradecemos cordialmente a Jennifer Haverkemper, MSc (Psicologia), por sua assistência na elaboração do questionário para Cohort 1, e Ann-Christin Kanti, MD, pela entrada e manutenção dos dados. Agradecemos também a Gabriele Lührmann, secretária chefe do Departamento de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossomática da EVK Castrop-Rauxel por organizar a correspondência com os colegas. Agradecemos também aos muitos médicos que gentilmente se dispuseram a participar neste projecto.

Material Suplementar

O Material Suplementar para este artigo pode ser encontrado online em:

CrossRef Full Text | Google Scholar