Writing an Effective Daily Progress Note

Kirjoitamme muistiinpanoja voidaksemme viestiä kollegoillemme ja terveydenhuoltoryhmälle potilaidemme lääketieteellisten ongelmien olennaiset asiat, jotta kaikki voivat tarjota potilaalle parasta hoitoa. Se ei ole laskutusasiakirja. Se ei myöskään ole tehtävä, jonka avulla voit esitellä kaikkea lääketieteellistä tietämystäsi saadaksesi hyvän arvosanan. Potilaskertomusten tulisi harvoin olla yli sivun pituisia, koska kukaan ei kuitenkaan lue niitä enempää. Seuraavassa on ohjeita tehokkaan potilaskertomuksen kirjoittamiseen sairaalahoidossa SOAP-muodossa.

Kirjoita muistiinpanosi aina selkeästi ”Lääketieteen opiskelijan potilaskertomus” (Medical Student Progress Note) tai ”MS3-muistiinpano” (MS3 Note).

SOAP-muoto

S- Tähän kirjaat tiedot, jotka potilas kertoo sinulle siitä, miten hänellä on mennyt yön aikana.

Vaikka on tärkeää antaa potilaalle aikaa kertoa kaikki huolensa, dokumentoit vain ne asiat, joilla on merkitystä akuuttien lääketieteellisten ongelmien kannalta.

Esimerkiksi kivunhallinnan taso, suolisto-/virtsarakko-ongelmat, hengitysongelmat/parannukset, uudet lääketieteelliset vaivat. Tähän ei kirjata, että potilas ei pitänyt ateriastaan tai ”he” vastasivat hitaasti hänen soittonappiinsa, televisio ei toiminut jne. Tänne ei myöskään kirjata laboratoriolöydöksiä tai tutkimustuloksia, jotka palautuivat yön aikana.

** Vihje: Opiskelijat sisällyttävät tähän osioon usein liikaa yksityiskohtia ja turhaa tietoa.

O- Tässä keskitytään fyysisen tutkimuksen löydöksiin ja laboratorio-, röntgen- ja muihin tutkimustuloksiin, jotka ovat uusia edellisen muistiinpanon jälkeen.

Käynnistä aina elintoiminnot, mukaan lukien päivittäiset punnitukset ja O2-arvot. Tyypillisesti sisällytämme tähän myös nestetasapainon, tyhjennystulokset, hengityskoneen asetukset ja muut monitorilukemat. Kemotestit voidaan sisällyttää tähän tai laboratorioiden alle. Kommentoi lyhyesti yleisilmettä ja erityisesti sitä, näyttääkö potilas akuutisti sairaalta. Dokumentoi ne fyysisen tutkimuksen osat, jotka ovat merkityksellisiä potilaan aktiivisen lääketieteellisen ongelman (ongelmien) kannalta. Lääketieteellisestä ongelmasta riippumatta jotkut lääkärit haluavat tutkia jokaisen potilaan sydämen, keuhkot ja vatsan. Ei ole väärin tehdä näin, mutta se ei ole aina välttämätöntä. Perinteisesti verikokeet kirjataan fyysisen tutkimuksen jälkeen, ja sen jälkeen tulevat röntgenkuvat, EKG:t ja muut tutkimustulokset.

** Vihje: Opiskelijat eivät useinkaan painota olennaisia löydöksiä, mukaan lukien muutokset yön aikana. Täydellisten tutkimusraporttien leikkaaminen ja liittäminen on liikaa – lopputulos menee potilaskertomukseen, koska koko raportti on jo verkossa.

A- Tässä ilmoitat työdiagnoosin ja kommentoit, onko tilanne parantunut, huonontunut vai pysynyt ennallaan.

Sinun ei tarvitse kerrata kaikkia diagnoosin tekemiseen liittyviä perusteluja, jos ne on dokumentoitu aiemmin. Jos työdiagnoosi on epävarma, sitoudut silti todennäköisimpään diagnoosiin ja luettelet sitten kaikki muut diagnoosit, joita työstät aktiivisesti tai joita hoidat empiirisesti.

** Vihje: Muistiinpano, jossa ei ole arviointia (työdiagnoosia EIKÄ elimistöjärjestelmää tai oiretta), on ”SOP”-muistiinpano, eikä kukaan halua olla sop. Arviointi on se, mikä erottaa sinut pelkästä tietojen raportoijasta.

P- Tässä luetellaan suunnitelma, testit ja/tai hoidot.

Jos ei ole selvää, miksi tilaat jotakin tai aloitat hoidon, sinun on perusteltava se. (Et toista tätä kommenttia myöhemmissä muistiinpanoissa.)

** Vihje: Opiskelijat eivät usein laita suunnitelmaan tarpeeksi tarkkoja yksityiskohtia (esim. älä kirjoita ”antibiootit”, vaan ”keftriaksoni 1 gramma IV 24 tunnin välein”). Kirjoita sen verran yksityiskohtia, mitä tarvitsisit määräyksen kirjoittamiseen.

A/P- Tätä yhdistelmämuotoa käytetään usein, kun potilaalla on useita aktiivisia ongelmia.

Noudatatat edelleen edellä olevia A- ja P-ohjeita, mutta numeroit jokaisen diagnoosin erikseen. On erittäin tärkeää asettaa diagnoosit tärkeysjärjestykseen tässä skenaariossa, jotta joku, joka lukee muistiinpanosi, löytää akuuteimmat ongelmat, jotka käsitellään ensin.

Joskus monimutkaisten potilaiden kohdalla on hyödyllistä antaa yleiskatsauslause tai ”bullet”, jossa mainitaan keskeiset työskentelydiagnoosit ja se, miten potilas reagoi etukäteen, jotta joku saa nopeasti kokonaiskuvan. Esim. ”57-vuotias nainen, jolla on LLL-keuhkokuume, todennäköisesti pneumokokki, jonka O2-arvot ovat parantuneet 2. päivän levofloksasiinilla, kontrolloimaton tyypin 2 DM, jonka glukoosinhallinta on parantunut, ja poistuva hypovoleminen hyponatremia.”

Tämänkaltaisen yhteenvetolausunnon etuna on, että tunnet potilaasi parhaiten ja asetat asiat tärkeysjärjestykseen kollegoillesi, jotka saattavat tuurata sinua, ja he arvostavat tätä. Kyky tiivistää lyhyesti potilaan asiat ja sairaalan kulku on myös hyödyllinen taito, jota kannattaa harjoitella aina tilaisuuden tullen, koska juuri tätä taitoa käytetään konsultaatioita kutsuttaessa ja potilaita luovutettaessa.

** Vihje: Opiskelijat säilyttävät usein jokaisena seuraavana sairaalapäivänä A/P:ssä saman määrän yksityiskohtaisia selityksiä kuin he antoivat ensimmäisenä päivänä, mikä johtaa 2-3-sivuiseen sairaalalausuntolomakkeeseen, jota kukaan ei halua kirjoittaa tai lukea. Sinun tarvitsee dokumentoida perustelusi vain kerran, eikä sinun tarvitse keskustella jatkuvasti diagnooseista, jotka eivät ole enää aktiivisia (esim. hypovoleminen hyponatremia, joka hoidettiin ja joka on korjaantunut)