Värinän hallinta vanhuksilla

Author: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremori on yleinen oire vanhuudessa. Se ei olisi uusi piirre geriatreille, neurologeille, muille lääkäreille ja vanhuksia hoitaville yleislääkäreille. Se on vanha mutta edelleen mielenkiintoinen ja joskus haastava ”arvoitus” meille kaikille. Vapina määritellään kehon osan rytmiseksi, värähteleväksi ja tahattomaksi liikkeeksi.1 Vapinan laajuus voi vaihdella lievästä tilasta vaikeaan. Mikä tahansa vaikean vapinan muoto voi vaikuttaa kielteisesti päivittäisiin elintoimintoihin sekä iäkkäiden ihmisten elämänlaatuun.1

Vapinalla voi olla syvällisiä psykologisia vaikutuksia, ja se lisää iäkkäiden ihmisten sosiaalista ahdistusta. Vapina voi olla tärkeä vihje akuutista taustalla olevasta patologiasta, kuten pikkuaivohalvauksesta. Siksi on välttämätöntä ymmärtää vapinan eri luokat, tehdä järjestelmällinen arviointi oikean diagnoosin selvittämiseksi ja asianmukaisen hoidon määrittämiseksi.

Vapinan esiintyvyys ja yleisyys

Vapinan eri tyypeillä on erilainen esiintyvyys ja yleisyys eri ikäryhmissä. Essentiaalinen vapina on yleisempää valkoihoisilla ikääntyneillä kuin afrikkalaisilla ja aasialaisilla ikääntyneillä.2 Essentiaalisen vapinan ilmaantuvuus on noin 616 tapausta 100 000:sta yli 65-vuotiaasta.3 Esiintyvyys on noin 40 tapausta 1 000:sta yli 65-vuotiaasta.2,4 Yleisesti ottaen noin 4 %:lla Ison-Britannian keski- ja vanhusväestöstä (65-vuotiaat ja sitä vanhemmat) on essentiaalinen vapina.4

Espanjalaisessa neurologisten sairauksien epidemiologisessa tutkimuksessa (NEDICES) tuotiin esiin, että essentiaalisen vapinan esiintyvyys espanjalaisissa ikääntyneissä oli noin 4,8 %.3 Tässä tutkimuksessa todettiin myös, että essentiaalisen vapinan esiintyvyys oli suoraan verrannollinen pitkälle edenneeseen ikääntymiseen iäkkäillä ihmisillä.3

Samoin idiopaattiseen Parkinsonin tautiin liittyvän vapinan esiintyvyys lisääntyy pitkälle edenneessä iässä.4 Idiopaattisen Parkinsonin taudin esiintyvyys on länsimaissa noin 100-190 tapausta 100 000:aa asukasta kohti.4 Yleisempää miehillä kuin naisilla.4
Lääkkeistä johtuva vapina on toinen tavallinen vapinamuoto vanhuudessa. Se edustaa noin 9 % parkinsonismityyppisestä lepovapinasta.4

Vapinan luokittelut

Vapina voidaan luokitella seuraavasti:1,4,5
A. Lepovapina: vapina esiintyy yleisesti levossa. Sen yleisiä etiologioita ovat:

• 1. Idiopaattinen Parkinsonin tauti
• 2. Sekundaarinen parkinsonismi (lähinnä lääkkeiden aiheuttama parkinsonismi, aivohalvaukset, aiempi aivotulehdus, HIV-infektio, posttraumaattinen parkinsonismi, jota tavataan yleisesti lyöntijuopuneilla nyrkkeilijöillä)
• B. Asentovapina: vapinaa esiintyy tietyissä asennoissa, kuten ojennetuissa käsissä. Sen yleisiä perussyitä ovat:
• 1. Essentiaalinen vapina
• 2. Stressiin ja ahdistukseen liittyvät
• 3. Alkoholin vieroitusoireet
• 4. Lääkkeisiin liittyvät (esim. inhaloitavat keuhkoputkia laajentavat lääkkeet, teofylliinit)
• 5. Endokriiniset syyt (esim. kilpirauhasen liikatoiminta, hypertireoosi, hypoglykemia)
• 6. Elämäntapoihin liittyvät syitä (esim. liiallinen kofeiinijuominen)
• C. Toimintavapina: vapina havaitaan toiminnassa, kuten sormi-nenätestin aikana. Sen yleisiä etiologioita ovat:
• 1. Takimmaisen verenkierron aivohalvaukset
• 2. Pikkuaivokasvaimet (joko primaariset tai sekundaariset)
• 3. Muut takimmaisen fossan tilaa valtaavat vauriot (esim. aivopaise)
• 3. Krooninen alkoholin liikakäyttö (aiheuttaen pikkuaivojen surkastumista)
• 4. Multippeli skleroosi (harvinaisempi ikääntyneillä)
• D. Muut
• 1. Räpyttelevä vapina (punaisen lipun merkki lääketieteellisistä hätätilanteista, kuten akuutista maksan vajaatoiminnasta)
• 2. Ortostaattinen vapina.

Liikehäiriöiden eri lajit

On joitakin liikehäiriöitä, jotka on erotettava vapinasta, kun arvioidaan iäkästä henkilöä, jolla on vapina. Toisinaan vapina ja muut liikehäiriöt voivat esiintyä samanaikaisesti ja limittäin. Tällaiset monimutkaiset tilanteet saattavat aiheuttaa ”diagnostisen haasteen” kliinikoille. Näitä liikehäiriöitä ovat:5, 6

• Athetoosi: hitaat, epäsäännölliset, kiemurtelevat, lihasten vääristymät, yleensä käsissä ja jaloissa
• Korea: nykiviä, näennäisesti tarkoituksenmukaisia ja räjähdysmäisiä liikkeitä (iäkkäillä yleisiä korean etiologioita ovat tyvitumakkeiden infarkti, lääkkeet, kuten fenytoiini, alkoholin liikakäyttö)
• Dyskinesia: levottomat, toistuvat ja tahattomat liikkeet lähinnä kasvoissa ja kaulassa (esim. huulten maiskuttelu)
• Dystonia: jatkuva tahaton lihassupistus joissakin kehon osissa
• Hemiballismi: väkivaltaiset heiluvat liikkeet toisella puolella kehoa (pääasiallinen syy on kontralateraalinen subtalamuksen infarkti tai verenvuoto)
• Myoklonus: äkilliset tahattomat nykäisevät liikkeet (iäkkäillä yöllinen myoklonus on yleinen eikä yleensä ole patologinen)
• Tics: toistuvia nykäyksiä kasvojen ja kaulan lihasryhmien ympärillä. Nämä alkavat yleensä jo lapsuudessa eivätkä ole patologisia.

Diagnostinen työstäminen iäkkäämmällä henkilöllä, jolla on vapina

Relevantti anamneesin ottaminen

Kuten muissakin kliinisissä oireissa, relevanttinen ja perusteellinen anamneesin ottaminen on olennaista vapinan diagnostisessa työstämisessä. Esimerkiksi essentiaalista vapinaa sairastavilla on yleensä pidempikestoinen (yli vuosia kestävä) vapina ja samankaltaisia sairauksia lähisukulaisillaan, kun taas idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavilla on lyhyempi kesto (yli kuukausia) ja siihen liittyviä hypokineettisiä piirteitä, kuten bradykinesiaa4,5,6 . Toinen tärkeä, essentiaalista vapinaa puoltava vihje anamneesissa on se, että vapinan voimakkuus tai esiintymistiheys vakiintuu alkoholin käytön yhteydessä.6 Anamneesin ottaminen voi kuitenkin olla haastavaa iäkkäiden ihmisten kohdalla, sillä esimerkiksi kognitiiviset häiriöt, kuulon heikkeneminen, puhehäiriöt, kielelliset esteet ja oppimisvaikeudet voivat vaarantaa anamneesin ottamisen. Voi olla tärkeää, että perheiltä ja omaishoitajilta pyydetään sivuhistoriaa tai tärinää koskevia tietoja. On myös tärkeää keskittyä siihen, miten vapina vaikuttaa potilaan päivittäisiin toimintoihin sekä henkilökohtaiseen ja sosiaaliseen elämään.1 Esimerkiksi iäkäs henkilö, joka nauttii piirtämisestä, saattaa turhautua, kun hän saa vapinaa tai hänen vapinansa pahenee.1

Kuntotutkimus

On tärkeää arvioida, missä määrin potilas pystyy suoriutumaan tavanomaisista toimista ja toiminnoista1,4. Pyydä potilasta esimerkiksi kirjoittamaan lause ja tarkistamaan käsiala tai pyydä potilasta tekemään yksinkertainen tehtävä, kuten tarkistamaan kaatuneen veden määrä, kun hän pitää vesikuppia kädessään.1,4,5 Essentiaalista vapinaa sairastavilla henkilöillä on yleensä huteraa käsialaa, mutta idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavilla henkilöillä on mikrografiaa.6 Jälleen kerran vapina näkyy, kun essentiaalista vapinaa sairastavaa henkilöä pyydetään pitelemään kuppia. TUG-testi (time-up and go) olisi tehtävä kävelyn, yleisen liikkuvuuden ja tasapainon arvioimiseksi. Tässä testissä potilasta pyydetään nousemaan tuolilta, kävelemään noin kolme metriä, kääntymään ja palaamaan takaisin tuolille. Normaali iäkäs henkilö pystyy suorittamaan tämän yksinkertaisen tehtävän alle 20 sekunnissa.4,5

TUG-testiä tehtäessä piirteet, kuten käden heilahtelun puuttuminen toiselta puolelta ja vapina, joka korostuu kävelyn aikana, viittaavat idiopaattiseen Parkinsonin tautiin, ja sellaiset piirteet kuin pieniportainen kävely viittaavat ateroskleroottiseen Parkinsonismiin.4

TUG-testiä tehtäessä piirteet, kuten pieniportainen kävely, viittaavat ateroskleroottiseen Parkinsonismiin.4 Pikkuaivopatologiaa olisi harkittava, jos potilaan kävely on luonteeltaan laaja-alaista ataktista.4 Kaikki nämä arvioinnit ovat yksinkertaisia ja ne voidaan tehdä helposti ilman erityisiä välineitä. Niitä voidaan soveltaa missä tahansa kliinisessä ympäristössä: joko perusterveydenhuollossa tai jälkihoidossa. Näistä arvioinneista saadut tiedot ovat kliinisesti arvokkaita vapinaa erotettaessa.

Täydellinen neurologinen tutkimus (erityisesti muut pikkuaivojen oireet, vertikaalisen katseen halvaus), kilpirauhasen liikatoiminnan kliinisten piirteiden arviointi ja verenpaineen tarkistaminen makuu- ja seisoma-asennossa (posturaalisen hypotension poissulkemiseksi) olisi tehtävä.5,6,6 Näiden lisäksi tulisi tehdä kapillaarinen satunnainen verensokeritarkastus hypoglykemian poissulkemiseksi.5,6

Muistin ja kognitiivisten toimintojen arviointi

Toinen keskeinen arviointi on muistin tai kognitiivisten toimintojen arviointi4,5. Kognitiivisten toimintojen sarjoittaisia arviointeja ja kirjauksia tarvitaan, jotta voidaan paljastaa diagnosoimaton kognitiivinen heikkeneminen tai seurata mahdollisia kognitiivisen heikkenemisen prosesseja iäkkäillä vapinaa sairastavilla henkilöillä.4,5 Esimerkiksi Lewyn kappaleen dementiaa sairastavalla iäkkäällä henkilöllä voi esiintyä näköharhoja, lepotasolla esiintyvää vapinaa ja kognitiivisten toimintojen heikkenemistä.4
Nykyisessä kliinisessä käytännössäkin on saatavilla monia erilaisia kognitiivisten toimintojen arviointiasteikkoja. Kiireisessä kliinisessä ympäristössä olisi käytettävä AMTS-asteikkoa (lyhennetty mielentilatestiasteikko), MMSE-asteikkoa (mini-mental state examination) tai muita arviointiasteikkoja paikallisten kliinisten ohjeiden mukaisesti. Kellon piirtotesti (potilasta pyydetään sijoittamaan numerot kellotauluna ympyrään) on hyödyllinen visuaalis-avaruudellisten toimintojen testi, mutta se voi olla vaikea suorittaa.4 Vapina saattaa rajoittaa potilaan piirtokykyä, ja potilaan luku- ja kirjoitustaito saattaa estää häntä suorittamasta tätä tehtävää.

Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset

Verikokeita, kuten kilpirauhasen toimintakokeita, ja radiologisia kuvantamistutkimuksia, kuten aivojen tietokonetomografiaa (CT) tai aivojen magneettikuvausta (MRI), voitaisiin harkita vastaavasti potilaan esityksen perusteella.4,5,6 Kaikkien saatavilla olevien verikokeiden ja kuvantamistutkimusten pyytämistä ”rasti ruutuun” -periaatteella ei kuitenkaan ole hyvä käytäntö. Tässä erityisessä potilasryhmässä anamneesi ja lääkärintarkastus ovat hyödyllisempiä kuin kehittyneet tutkimukset. Toinen radiologinen kuvantamistutkimus on DaT-Scan.7 Tässä ydinkuvantamistutkimuksessa käytetään ioflupaanin (radioaktiivinen isotooppi) ottoa tyvitumakkeiden caudaatin ja putamenin alueilla, ja sen avulla voidaan erottaa idiopaattinen Parkinsonin tauti essentiaalisesta vapinasta ja lääkkeistä johtuvasta sekundaarisesta parkinsonismista.7 Se ei kuitenkaan ole yksittäinen diagnostinen väline arvioitaessa iäkkäitä ihmisiä, joilla on vapina.7 Kolme yleisintä vapinaa aiheuttavaa tekijää iäkkäillä ihmisillä ovat iänsisäinen vapina, idiopaattinen Parkinsonin tauti, vaskulaarinen parkinsonismi ja essentiaalinen vapina. Anamneesin ottaminen ja tutkiminen voivat auttaa erottamaan nämä sairaudet toisistaan.4,5,6

Iäkkäiden vapinan hoito ei ole aina yksinkertaista ja suoraviivaista. Iäkkäillä ihmisillä on taustalla useita liitännäissairauksia ja monimutkaisia sosiaalisia olosuhteita. He käyttävät yleensä useampaa kuin yhtä säännöllistä lääkitystä. Vielä tärkeämpää on, että useimmat iäkkäiden vapinaa aiheuttavat etiologiat ovat kroonisia sairauksia, ja ne voivat olla luonteeltaan eteneviä.4,5 Siksi kokonaisvaltaiset pitkän aikavälin hoitosuunnitelmat, joihin sisältyy potilaan ymmärrys ja tietoisuus sekä perheen tuki, ovat välttämättömiä vapinan hallinnassa.4,5

Ei-lääkkeellinen interventio

Integroitu moniammatillisen työryhmän osallistuminen on olennaisen tärkeää tässä vaiheessa. Riippuen vapinan vaikeusasteesta, sen vaikutuksesta potilaan päivittäisiin elintoimintoihin ja erityisistä sosiaalisista tarpeista, potilaalle on annettava yksilölliset monialaisen tiimin laatimat arvioinnit ja hoitojärjestelyt.7 Tähän lähestymistapaan kuuluvat fysioterapia, toimintaterapia, puheterapia, mielenterveyden arviointi, ravitsemustilan arviointi, lääkityksen tarkistaminen ja pitkäaikainen sosiaalihoito.7 Viestintä potilaiden ja perheiden kanssa on avainasemassa, ja sen tulisi kattaa vapinan luonne, mahdollinen perimmäinen etiologia ja hoitosuunnitelmat.7 Kaikki nämä hoitostrategiat ovat yhtä tärkeitä kuin terapeuttiset toimenpiteet vapinaa sairastavien ikääntyneiden hoidossa.7

Terapeuttiset interventiot

Farmakologisia aineita hyödynnetään vapinan tyypin mukaan:

Iäkkäille ihmisille, joilla on lepotasapainoinen vapina

Lepotasapainoisen vapinan kliinisesti tärkein syy on idiopaattinen Parkinsonin tauti. Jos henkilö täyttää UK PDS Brain Bankin Parkinsonin taudin diagnostiset kriteerit (bradykinesia, johon liittyy yksi kolmesta keskeisestä oireesta: lepovapina, jäykkyys ja asennon epävakaus), hänet on ohjattava viipymättä liikehäiriöihin erikoistuneeseen yksikköön.4,7 Idiopaattisessa Parkinsonin taudissa suositellut ensilinjan lääkkeet ovat levodopa, dopamiiniagonistit, kuten ropiniroli, ja monoamiinioksidaasi B:n estäjät (MAOI:t), kuten selegiliini.7 Modifioidusti vapautuva levodopa, katekoli-o-metyylitransferaasin (COMT) estäjä, kuten entakaponi, amantadiini (heikko dopamiiniagonisti), apomorfiini (D1- ja D2-reseptoreihin vaikuttava dopamiiniagonisti ajoittaisena ihonalaisena injektiona tai jatkuvana ihonalaisena infuusiona) on tarkoitettu toisen linjan hoitona idiopaattisessa Parkinsonin taudissa.7

Antikolinergit, kuten bentsheksoli, ovat tehokkaita vapinan hallinnassa, mutta sen antaminen ei ole suosittua iäkkäillä ihmisillä sen haittavaikutusten (kuten sekavuuden) vuoksi.4,5,7

Sekundaarisesta parkinsonismista johtuvan lepotasapainoisen vapinan hoidossa keskeinen lähestymistapa on perimmäisen syyn tutkiminen ja sen optimoiminen tarkoituksenmukaisesti.5,6 Yleisiä syitä iäkkäiden sekundaariseen parkinsonismiin ovat lääkkeet ja aivohalvaus (useat pienet infarktit).5,6 Antipsykoottiset aineet, kuten klooripromatsiini, haloperidoli, risperidoni ja olantsapiini, ovat tunnettuja siitä, että ne aiheuttavat sekundaarista parkinsonismia.4,5,6 Lääkkeistä johtuvaa lepotasapainon vapinaa ei voida hoitaa erityisesti. Antipsykoottisten lääkkeiden järkiperäistäminen saattaa kuitenkin vähentää lääkkeiden aiheuttamaa lepovapinaa tai hallita sen vaikeusastetta.5,6

Vaskulaarista parkinsonismia sairastavilla potilailla (parkinsonismi, joka on pääasiassa seurausta toistuvista lakunaarisista infarkteista) esiintyy pikemminkin jalkojen jäykkyyttä ja pienin askelin etenevää kävelemistä, ei niinkään lepovapinaa.4 Näillä potilailla saattaa esiintyä varhaista kognitiivista heikkenemistä, emotionaalista epävakaisuutta ja virtsankarkailua.4 Parkinsonismilääkkeet eivät tehoa hyvin vaskulaariseen parkinsonismiin.4 Samoin kuin sekundaarisen aivohalvauksen ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin, sen hoitoon kuuluvat verihiutaleiden muodostumista estävät lääkkeet, kuten aspiriini ja klopidrogeli, sekä vaskulaaristen riskitekijöiden, kuten kolesterolin alentamisen ja verenpaineen optimoinnin, kontrollointi.4

Iäkkäille ihmisille, joilla on asentovapina

Tässä potilasryhmässä yleisin aiheuttaja on essentiaalinen vapina. Essentiaalisen vapinan hallintaan on saatavilla joitakin terapeuttisia aineita. Näitä ovat beetasalpaajat, topiramaatti primidoni ja gabapentiini.4 Näistä lääkkeistä beetasalpaaja (propranololi) on ensilinjan lääke.4,8 Iäkkäillä propranololi tulisi aloittaa siten, että aloitetaan kolmesti päivässä 10 mg:lla, sitten 40 mg:lla kahdesti päivässä, sitten 80 mg:lla kahdesti päivässä ja 160 mg:lla kahdesti päivässä maksimiannoksena.8,9 Toisen linjan lääkkeitä: topiramaattia (25 mg:sta 400 mg:aan vuorokaudessa), primidonia (12,5 mg:sta 750 mg:aan vuorokaudessa) tulisi harkita vain silloin, kun propranololi ei ole tehonnut.9

Näiden terapeuttisten toimenpiteiden ei kuitenkaan tulisi olla ensilinjan vaihtoehto iäkkäillä. Niitä tulisi harkita vain silloin, kun vapina tuntuu epämiellyttävältä tai kun ihmiset kamppailevat sen kanssa. On tärkeää tehdä huolellinen kliininen harkinta ennen minkään näistä lääkkeistä aloittamista, ja on noudatettava ”aloita matalalta ja etene hitaasti” -lähestymistapaa.4,5

Lääkityksen käyttöönoton jälkeen potilaat on nähtävä ensimmäisten neljän tai kuuden viikon aikana lääkkeen tehon ja haittavaikutusten tarkistamiseksi. Säännöllinen seurantatarkastus, esimerkiksi kuuden kuukauden välein, erikoissairaanhoidossa tai yleislääkärin vastaanotolla olisi järjestettävä asianmukaisesti.
Kirurginen toimenpide: Talamuksen ytimien syväaivostimulaatiota (DBS) voidaan ehdottaa vaikean essentiaalisen vapinan hallitsemiseksi.8 Sitäkin olisi harkittava vain silloin, kun terapeuttiset toimenpiteet eivät toimi hyvin. Se ei ole suotuisa vaihtoehto iäkkäille ihmisille, joilla on essentiaalinen vapina.

Iäkkäille ihmisille, joilla on toimintavapina

Toimintavapinan (intentionaalisen vapinan) hoito riippuu pääasiassa taustalla olevasta etiologiasta. Vapinan keston tutkiminen on kliinisesti tärkeää. Esimerkiksi takimmainen aivohalvaus olisi suljettava pois, kun ikääntyneellä henkilöllä esiintyy akuutisti alkavaa tahdonalaista vapinaa ja muita pikkuaivojen oireita. Tilaa vievän vaurion, kuten sekundaarisen aivometastaasin (joka on yleisempi iäkkäillä), ”punaisen lipun” diagnoosit olisi otettava huomioon, samoin kuin alkoholin käyttö ja aivopaise. Nämä voidaan hoitaa asianmukaisesti.5,6 Neurosyfilis on harvinainen mutta tunnustettu syy ikääntyneiden toimintavapinaan.6

Creutzfeldt-Jakobin tauti (CJD), harvinainen mutta kuolemaan johtava hermoston rappeutumissairaus, voi aiheuttaa nopeasti heikkeneviä kognitiivisia toimintoja, hallusinaatioita, ataksiaa ja toimintavapinaa.6 Siksi laaja harkinta ja systemaattinen diagnostiikka ovat ratkaisevan tärkeitä hoidettaessa iäkkäitä ihmisiä, joilla on toimintavapina.

Iäkkäillä ihmisillä, joilla on muita vapinan ja liikehäiriöiden muotoja

Näistä lajeista ”räpyttelyvapina” on vankka merkki mahdollisesta lääketieteellisestä hätätilanteesta. Tietyt tilat, kuten tyypin II hengitysvajaus ja maksan enkefalopatia, on otettava huomioon potilaan esityksen ja muiden tärkeiden kliinisten piirteiden perusteella.
Primäärinen ortostaattinen vapina on muoto, joka saa iäkkäät ihmiset pelkäämään kaatumisia ja lisää psyykkistä ahdistusta.10 Se voidaan helposti diagnosoida väärin. Sille on ominaista jalkojen karkea vapina ja epävakauden tunne seisoma-asennossa.10 Nämä oireet lievittyvät yleensä kävelemällä ja loppuvat istuessa.10 Kyseessä on harvinainen hyvänlaatuisen vapinan muoto, ja sitä saattaa esiintyä 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla.10 Pintaelektromyogrammi (EMG) voi osoittaa jalkojen lihasten rytmisiä värähtelyjä taajuudella 13-18 Hz sekunnissa.10 Spesifistä terapeuttista toimenpidettä ei ole saatavissa, mutta primidonilla, klonatsepaamilla tai natriumvalproaatilla voi joillakin ihmisillä olla positiivinen vaste.11
Monialaiseen tiimiin perustuvalla kuntoutusarvioinnilla on tärkeä rooli muiden liikehäiriöiden hoidossa.1,5,5 Joitakin hoitovaihtoehtoja (eli säännöllisiä botuliinitoksiini-injektioita) voitaisiin harkita tietyissä tiloissa, kuten kaularangan dystoniassa (spasmodinen torticollis).6

Meidän kaikkien tulisi olla tietoisia siitä, ettemme aina pysty selvittämään liikehäiriön syytä, ja funktionaaliset tai ei-orgaaniset syyt olisi otettava huomioon iäkkään vapinan kirjossa.

Johtopäätökset

Iäkkäillä ihmisillä voi esiintyä vapinaa eri muodoissa. Perusteellinen anamneesin ottaminen, mukaan lukien sivuanamneesi, toiminnalliset arvioinnit ja kliininen harkinta ovat välttämättömiä hoidettaessa iäkkäitä ihmisiä, joilla on vapina. Järjestelmällinen ja järkevä kliininen lähestymistapa on paljon tärkeämpi kuin hienostuneet tutkimukset. Potilaiden elintavat ja henkilökohtaiset intressit tulisi ottaa huomioon hoitosuunnitelmissa.
Interintäristiriita: ei ilmoitettu

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essentiaalinen vapina – yleisin iäkkäiden ihmisten liikehäiriö. Age Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L ym. erot essentiaalisen vapinan esiintyvyydessä iäkkäiden afroamerikkalaisten, valkoisten ja latinalaisamerikkalaisten keskuudessa Pohjois-Manhattanilla, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Recent advances in the understanding of the epidemiology of essential tremor. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Movement disorders. Essential geriatrics. 2. uudistettu painos. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. s. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Vapina. Oxford handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. pp. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Clinical Medicine. 5. painos. London: Elesevier Science Ltd;2002. s. 1183-1197.
7. NICE clinical guideline. Parkinsonin tauti: diagnoosi ja hoito perusterveydenhuollossa ja jatkohoidossa (CG35). . London: NICE; 2006. Saatavissa osoitteesta: http://www.nice.org.uk/cg035 Luettu 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. Essentiaalinen vapina. CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Miksi en voi seistä paikallaan. CME Geriatric Medicine 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Ortostaattinen vapina: kliiniset ja elektrofysiologiset ominaisuudet. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60

.