Uveaalinen melanooma – Kissa

Julkaissut Rachel (Mathes) Davis, DVM, MS, DACVO elokuu 2016
Julkaisu: Veterinary Information Network (VIN)

Taudinkuvaus
Uveaalimelanooma on kissojen yleisin primaarinen silmänsisäinen kasvain, joka nähdään tyypillisesti silmänsisäisenä pigmentoituneena massana (tai massoina).1,2 Vaikka useimmat uveaalimelanoomat ovat pigmentoituneita, amelanoottiset kasvaimet ovat mahdollisia. Toisin kuin koirien yleensä hyvänlaatuinen kasvain, tämä kasvain on kissoilla yleensä metastaattinen, ja kirjallisuudessa on raportoitu 60-70 %:n metastaatioprosentista.3 Taudissa voi esiintyä kahta kliinistä variaatiota, joista toinen tyyppi esiintyy fokaalisena, pigmentoituneena massana, joka syntyy iiriksestä, sädekehän rungosta tai suonikalvosta, ja toinen tyyppi esiintyy litteänä, pigmentoituneena, tyypillisesti multifokaalisena iiriksen etenevänä pigmentoituneena alueena (ks. iirismelanoosi). Kissan uveaalimelanooman kliiniset variaatiot voivat jossain määrin sekoittua toisiinsa, sillä litteät leesiot muuttuvat kohonneiksi ja kyhmymäisiksi tautiprosessin myöhemmässä vaiheessa (kuva). Lisäksi kun massa kasvaa, täyttää silmän ja vääristää tai tuhoaa silmänsisäisiä rakenteita, alun perin litteän iiriksen massan tai kohonneen, yksinäisen massan erottaminen toisistaan on kliinisesti epäselvää ja merkityksetöntä. Tätä keskustelua varten tässä käsitellään fokusoituneita, yksinäisiä uveaalisia massoja tai pigmentoituneita massoja, jotka täyttävät ja vääristävät silmänsisäisiä rakenteita, kun taas litteitä, irikulaarisia pigmentoituneita leesioita, joita kutsutaan myös iirismelanoosiksi, käsitellään toisaalla.

Etiologia
Uveaaliset melanoomat syntyvät primäärisinä silmänsisäisinä kasvaimina kissoilla tyypillisesti iiriksestä tai sädekehän runko-osasta peräisin olevina kasvaimina.3,4,4 Primaarisia suonikalvon sisäisiä silmänsisäisiä melanoomia on raportoitu, mutta niitä pidetään harvinaisina.5 Lähes kaikkia kissojen melanoomia pidetään pahanlaatuisina histopatologisen luokittelun perusteella, mutta kaikki eivät välttämättä etäpesäkkeitä. Koska etäpesäkkeiden osuus on korkea, näiden kasvainten tunnistaminen ja asianmukainen hoito (yleensä enukleaatio) ovat kuitenkin kriittisen tärkeitä.6 Varhaisissa raporteissa ehdotettiin yhteyttä kissan sarkoomaviruksen ja silmänpohjan melanooman välillä,7 mutta myöhemmät tutkimukset osoittivat, että silmänpohjan melanooman muodostumisen ja joko kissan sarkoomavirusten tai kissan leukemiaviruksen välillä ei ole yhteyttä.8

Diagnoosi
Silmätutkimuslöydökset
Kissojen uveaalisten melanoomien kliininen alkuesitys vaihtelee suuresti sijainnista ja kasvunopeudesta riippuen. Varhaiset kasvaimet näkyvät tyypillisesti kohonneina, fokaalisina, ruskeina tai mustina iiriksen sisäisinä massoina iiriksen rungon sisällä tai iiriksen tyvessä, erityisesti jos ne ovat syntyneet etupuolella primaarisesta sädekehän melanoomasta. Kasvunopeudesta riippuen nämä kasvaimet voivat olla suhteellisen hyvin rajattuja9 tai yleisemmin huonosti rajattuja, epäsäännöllisiä kasvaimia.4 Ruskeat tai mustat intrairidaaliset kasvaimet on erotettava iiriksen kystista transilluminaation tai silmän ultraäänitutkimuksen perusteella. Choroidaaliset melanoomat voivat näkyä mustina massoina, jotka näkyvät silmänpohjatutkimuksessa ja jotka nousevat lasiaiseen.5

Myöhemmin kasvaimet voivat näkyä suurina, pigmentoituneina silmänsisäisinä kasvaimina, joissa on vaihteleva silmänsisäinen osallistuminen. Suuret, invasiiviset silmänpohjan melanoomat voivat aiheuttaa dyskoriaa, sekundaarista glaukoomaa, anteriorista uveiittia, hyphemaa, buphthalmosta, linssin subluksaatiota, silmäkipua, verkkokalvon irtaumia tai sokeutumista.3,10 Nämä suuret, invasiiviset kasvaimet voivat olla kissoilla hyvin aggressiivisia, ja ne voivat laajentua nopeasti paikallisesti ja saada etäpesäkkeitä.10 Riippuen glaukooman vaiheesta ja siitä, esiintyykö uveiittia tai hyphemaa, pelkän silmätutkimuksen perusteella ei välttämättä ole kliinisesti ilmeistä, että kyseessä on silmänsisäinen kasvain.

Fyysisen tutkimuksen löydökset

Koska kissojen uveaaliset melanoomat ovat tyypillisesti pahanlaatuisia, ja niiden etäpesäkkeiden osuus on suuri, pigmentoituneita silmänsisäisiä kasvaimia sairastaville kissoille suositellaan täyttä systeemistä vaiheistusta. Näillä kasvaimilla on taipumus metastasoida imusolmukkeisiin, keuhkoihin ja maksaan,3 vaikka mikä tahansa viskeraalinen elin voi sairastua, ja luuston etäpesäkkeitä on raportoitu.11 Perusteellinen lääkärintarkastus on perusteltua, ja asiakkaan kanssa on keskusteltava tarkemmasta diagnostiikasta.

Sairauden kuvaus tällä lajilla
Signaalit
Uveaalimelanoomaa nähdään tyypillisesti keski-ikäisillä tai sitä vanhemmilla kissoilla, ja sen raportoitu keski-ikä on 96-11 vuotta.3 Rotualttiutta ei ole raportoitu, vaikka tutkimuksissa suurin osa sairastuneista kissoista on ollut kotikissoja.

Kliiniset oireet
Varhaiset kasvaimet näkyvät tyypillisesti kohonneina, fokusoituneina, ruskeina tai mustina iiriksen sisäisinä massoina iiriksen rungossa tai iiriksen tyvessä, erityisesti jos ne ovat syntyneet etupuolella primaarisesta sädekehän melanoomasta. Kasvunopeudesta riippuen nämä kasvaimet voivat olla suhteellisen hyvin rajattuja7 tai yleisemmin huonosti rajattuja, epäsäännöllisiä kasvaimia.4 Kissan yksinäinen, hyvin rajattu, pigmentoitunut iiriksen massa, jota seurattiin ja joka ei saanut etäpesäkkeitä ainakaan vuoteen, on dokumentoitu; tämä on kuitenkin harvinaista kissoilla.9 Jos kissoilla esiintyviä fokaalisia iiriksen kasvaimia seurataan, se on tehtävä varovaisesti ja seurattava usein. Myöhemmin kasvaimet voivat esiintyä suurina, pigmentoituneina silmänsisäisinä kasvaimina, joissa on vaihteleva silmänsisäinen osallistuminen. Suuret, invasiiviset silmänpohjan melanoomat voivat aiheuttaa dyskoriaa, sekundaarista glaukoomaa, anteriorista uveiittia, hyphemaa, buphthalmosta, linssin subluksaatiota, silmäkipua, verkkokalvon irtaumia tai sokeutumista.3,10 Nämä suuret, invasiiviset kasvaimet voivat olla kissoilla hyvin aggressiivisia, sillä ne voivat laajentua nopeasti paikallisesti ja saada etäpesäkkeitä.10 Riippuen glaukooman vaiheesta ja siitä, esiintyykö uveiittia tai hyphemaa, silmänsisäisen kasvaimen olemassaolo ei välttämättä näy kliinisesti pelkän silmätutkimuksen perusteella.

Etiologia

• Spontaani
• Neoplastinen

Rodun mieltymys

• ei ole

Sukupuoli. Predilektio

• Ei ole

Ikä Predilektio

• Keski-ikä 11v

Diagnostiset menetelmät
Mikä tahansa suurempi, kiinteää, pigmentoitunutta silmänsisäistä massaa, joka vääristää iiristä, siirtää iiristä anteriorisesti tai siirtää muita silmänsisäisiä rakenteita, voidaan olettaa uveaaliseksi melanoomaksi, vaikka lopullisen diagnoosin tekeminen edellyttää histopatologiaa. Sarveiskalvomelanooma voi tulla esiin kovakalvon läpi ja vaikuttaa perilimbaaliseen alueeseen, jolloin on vaikea erottaa toisistaan primaarinen limbaalinen melanooma ja primaarinen uveaalinen melanooma.1 Silmän ultraäänitutkimus ja gonioskopia auttavat määrittämään massan laajuuden ja osallisuuden silmänsisäisiin rakenteisiin. Nämä diagnostiset menetelmät auttavat myös erottamaan toisistaan primaarisen raajojen melanooman ja uveaalisen melanooman.

Kuvat

Hoito/Hoito/Prognoosi
Spesifinen hoito
Koska kissojen silmänpohjan (uveal) melanoomat ovat pahanlaatuisia kasvaimia, joilla on korkea metastasoitumisprosentti, enukleaatiota, johon liitetään myös histopatologinen analyysi, suositellaan hoidoksi, joka valitaan, kun kyseessä on kissan tapaukset, joissa esiintyy suuria pigmentoituneita silmänpohjan (intraokulaarisia) kasvaimia.12, 13 Ennen enukleaatiota suositellaan systeemistä tähystystä samanaikaisen metastaattisen taudin poissulkemiseksi. Iiriksen hyperpigmentaatiota voidaan seurata, ja sitä käsitellään muualla (ks. iiriksen melanoosi). Pienempiä, fokaalisia, koholla olevia iiriksen massoja voidaan hoitaa transkorneaalisella diodilaserhoidolla, vaikka tämän ei ole osoitettu viivästyttävän tai vähentävän näiden kasvainten etäpesäkkeiden muodostumista, ja siihen olisi suhtauduttava varovaisesti.1,9 Tutkimuksessa, jossa verrattiin niiden kissojen eloonjäämisaikaa, joilla oli histologisesti vahvistettu uveaalinen melanooma enukleaation jälkeen, kissoihin, joille tehtiin enukleaatio muun silmän patologian vuoksi, todettiin, että uveaaliseen melanoomaan sairastuneilla kissoilla oli merkitsevästi alhaisempi eloonjäämisaika kuin vertailukohdassa olevilla kissoilla.6 Lisäksi kissoilla, joilla oli laaja silmänsisäinen sairaus, oli huomattavasti lyhyempi elossaoloaika,6 mikä tukee entisestään varhaista enukleaatiota, kun tämä kasvain esiintyy tai sitä epäillään.

Tukihoito
Kaikki silmänpohjan pallot, jotka on enukleoitu iirismelanoomaepäilyn vuoksi, on toimitettava silmän histopatologiaan.2,4,14 Lisäksi asiakkaan on seurattava potilasta kotona, jotta hän ei havaitsisi mahdollisia muita kliinisiä merkkejä etämetastaasista. Vaikka asiakkaat saattavat olla huolissaan kontralateraalisen silmän tilasta pitkällä aikavälillä, ei ole olemassa tutkimuksia, joissa olisi raportoitu metastaasista tai kontralateraalisen silmän osallisuudesta kissan iirismelanooman tapauksissa. Näin ollen, jos muuta silmäsairautta ei ole, kontralateraalisen silmän ennusteen pitäisi olla erinomainen.

Monitorointi ja ennuste
Potilaita, joilla on iirismelanooma, joka on vahvistettu histopatologisesti enukleaation jälkeen ja joilla ei ole viitteitä systeemisestä etäpesäkkeestä leikkausajankohtana, voidaan seurata ajan mittaan myöhäisen etäpesäkkeen varalta. Rintakehän röntgenkuvat kuuden kuukauden ja kahdentoista kuukauden kuluttua leikkauksesta auttavat metastaattisen taudin seurannassa, vaikka tämä kasvain voi metastasoida muillekin alueille kuin keuhkoihin. Lisäksi on perusteltua keskustella asiakkaan kanssa myöhemmän etäpesäkkeen mahdollisuudesta.

Sisäkleraalinen laajeneminen,3 laaja silmänsisäinen sairaus,6 suonikalvon invaasio3 ja lisääntynyt E-kadheriinin ja melan-A-merkinnän voimakkuus14 ovat kaikki liittyneet suurempaan etäpesäkkeiden määrään kissoilla. Konkreettisia tekijöitä, jotka ennustaisivat lopullisesti etäpesäkkeitä, ei ole tunnistettu.15 Kissan uveaalimelanoomassa suositellaankin systeemistä vaiheistusta ja varhaista enukleaatiota, sillä ne ovat paras keino ehkäistä etäetäpesäkkeiden syntymistä.

Differentiaalidiagnostiikka

• ntraokulaarinen neoplasia (muu kuin melanooma)
• Iris-kystat
• Granuloomat (loismaiset tai muut)
• Stafyloomat
• Silmän melanoosi

1. Stiles J ja Townsend WM. Feline Ophthalmology. Teoksessa Gelatt KN (toim.): Veterinary Ophthalmology 4th ed. Pg 1124-6. Blackwell Publishing, Ames IA
2. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. A comparative review of melanocytic neoplasms. Vet Pathol. 2002;39:651-78.
3. Patnaik AK, Mooney S. Feline melanoma: A comparative study of ocular, oral, and dermal neoplasms. Veterinary Pathology 1988; 25: 105-112.
4. Grahn BH, Peiffer RL, Cullen CL, et al. Feline intraocular neoplasms classification based on morphology, histochemical staining, and immunohistochemical labeling. Vet Ophthalmol. 2006;9:359-403.
5. Bourguet A, Piccicuto V, Donzel E, et al. A case of primary choroidal malignant melanoma in a cat. Vet Ophthalmol. 2015;18:345-349.
6. Kalishman JB, Chappell R, Flood LA, et al. A matched observational study of survival in cats with enucleation due to diffuse iris melanoma. Vet Ophthalmol. 1998;1:25-9.
7. Albert DM, Shadduck JA, Craft JL, et al. Feline uveal melanoma model induced with feline sarcoma virus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;20:606-24.
8. Cullen CL, Haines DM, Jackson ML, et al. kissojen leukemia- ja sarkoomavirusten osoittamatta jättäminen kissojen diffuusissa iirismelanoomissa immunohistokemian ja polymeraasiketjureaktion avulla. J Vet Diagn Invest. 2002;14:340-3.
9. Grahn BH, Cullen CL. Oikean silmän nodulaarinen iirismelanooma. Diagnostic Ophthalmology. Can Vet J. 2005;46:459-60.
10. Harris BP, Dubielzig RR. Epätyypillinen primaarinen silmämelanooma kissoilla. Vet Ophthalmol. 1999;2:121-4.
11. Planellas M, Pastor J, Torres M, et al. Unusual presentation of a metastatic uveal melanoma in a cat. Vet Ophthalmol. 2010;13:391-4.
12. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. Vertaileva katsaus melanosyyttisiin kasvaimiin. Veterinary Pathology 2002; 39: 651-678.
13. Day MJ, Lucke VM. Melanosyyttiset kasvaimet kissalla. Journal of Small Animal Practice 1995; 36: 207-213.
14. Wiggans KT, Reilly CM, Kass PH, et al. Histologic and immunohistochemical predictors of clinical behavior for feline diffuse iris melanoma. Vet Ophthalmol. 2016;19:44-55.
15. Wang AL, Kern T. Melanocytic ophthalmic neoplasms of the domestic veterinary species: a review. Top Companion Anim Med. 2105;30:148-57.