Ulnaarinen impaction-oireyhtymä, joka tunnetaan myös nimellä ulnaarinen abutment tai ulnocarpal impaction tai loading, on kivulias degeneratiivinen ranteen tila, joka aiheutuu ulnaarisen pään törmäämisestä ulnaarisen puolen karpukseen kolmiomaisen sidekudoskompleksin (Triangulaarinen fibrocartilage complex – TFCC, kolmikulmainen fibrocartilage complex, kolmiomaisen fibrocartilage kompleksi, jäljempänä ”TFCC”.)
Erottelu ulnaarisesta impingement-oireyhtymästä on kriittistä, joka johtuu lyhentyneestä ulnasta, joka törmää radiaaliseen ja aiheuttaa radiaalista remodelingia.
Epidemiologia
Ulnaarinen impaction-oireyhtymä esiintyy yleisimmin keski-ikäisillä potilailla. Suurin osa tapauksista esiintyy yhdessä positiivisen ulnaarisen varianssin tai distaalisen radiuksen lisääntyneen dorsaalisen kallistuksen kanssa. Tätä voidaan havaita potilailla, joilla on:
- distaalinen radiaalimurtuma malunion
- ulnar styloidimurtuma nonunion
- radiaalipään resektio (esimerkiksi Essex-Lopresti-murtuman jälkeen-sijoiltaanmeno)
- ennakkoinen sädekehän fyseaalinen sulkeutuminen
- ranteen synnynnäiset poikkeavuudet
Ulnar impaction -oireyhtymä on harvinainen, jos tällaisia anatomisia alttiuksia ei ole, mutta sitä voi esiintyä, jos ulnar-kartioluuta kuormitetaan toistuvasti liikaa päivittäisessä toiminnassa 5.
Kliininen oirekuva
Potilailla esiintyy kroonista tai subakuuttia ulnaarisen puolen ranteen kipua, jota toiminta pahentaa. Siihen liittyy usein turvotusta ja kyynärvarren ja ranteen liikerajoituksia. Kaikki, mikä johtaa ulnaarisen varianssin suhteelliseen lisääntymiseen, kuten firm-ote, pronaatio ja ranteen ulnaarinen deviaatio, voivat pahentaa oireita.
Patologia
Kuten nimestä voi päätellä, ulnaarisessa impaatio-oireyhtymässä on kyse distaalisen ulnaariluun impaatiosta ulnaarisen puolen rannekanavaisten luutumien, erityisesti kuunluun, päälle. Tämä johtaa patologisten muutosten jatkumoon, jota edustaa TFCC-vaurioiden Palmer-luokituksen II-luokan alaosio 2. lunotriquetral ligamentin perforaatio
Krooninen abutaatio johtaa TFCC:n repeämiin ja osteoartriittiin.
Radiografiset piirteet
Kuvantamislöydökset ulnaarisesta impaktiosta voivat edeltää oireiden alkamista.
Röntgenkuvaus
Röntgenkuvaus voi näyttää normaalilta taudin alkuvaiheessa. Yleisiä piirteitä ovat mm:
- altistavan tekijän olemassaolo
- positiivinen ulnaarinen varianssi
- aikaisempi distaalinen radiaalinen murtuma, johon liittyy lyheneminen tai dorsaalinen kallistus
- distaalinen radiaalinen resektio
- Madelungin epämuodostuma
- subkondraalinen skleroosi ja kystat spesifisessä ulnaarisessa impaktiojakaumassa
- distaalinen ulna
- proksimaalinen ulnaarinen aspekti lunatesta
- radiaalinen aspekti triquetrumista
- ulnokarpaalinen nivelrikko pidemmälle edenneessä taudinkuvassa
Tarkan ulnaarisen varianssin saavuttamiseksi, ranne on asetettava oikein neutraaliin asentoon siten, että olkapää on abduktoitu 90° ja kyynärpää taivutettu 90°. Varianssi voi virheellisesti pienentyä supinaatiossa ja liioitella pronaatiossa tai nyrkkiä puristettaessa.
MRI
MR-kuvantaminen on ensisijainen tutkimus sekä varhaisen taudin havaitsemisessa että pidemmälle edenneen taudin karakterisoinnissa. Voidaan osoittaa oireyhtymän luu-, rusto- ja nivelsidepiirteet 3.
Luun signaalimuutosten sijainti 4:
- proksimaalisen lunatumin ulnaarinen puoli ~90%
- proksimaalisen triquetrumin radiaalinen puoli ~40%
- distaalinen ulna ~10%
Luun signaalimuutosten tyypit:
- subkondraalinen skleroosi (matala T1 ja T2) yleisintä lunatessa
- luun turvotus (korkea T2, matala-väliaikainen T1)
- subkondraaliset kystat (pyöreitä T2-hyperintensiteettejä)
Luu- ja nivelsiteiden muutokset:
- distaalisen ulnaariruston kondromalasia (muuttunut signaali)
- TFCC:n sentraalinen signaalin lisääntyminen usein repeämän yhteydessä (T2 hyperintensiivinen neste)
- lunatotriquetraalinen nivelsiteen repeämä (T2 hyperintensiivistä nestettä), jossa proksimaalinen kaaren siirtymä
Hoito ja ennuste
Hoito vaihtelee ulnaarisen varianssin määrän mukaan, Palmerin leesioluokasta, distaalisen ulnaarisen kontuurista ja lunotriquetraalisen instabiliteetin esiintymisestä.
Palmerin IIA- ja IIB-luokan vauriot (ei TFC-perforaatiota) hoidetaan avoimella kiekkomenetelmällä (kyynärluun pään distaalisen 2-3 mm:n kupolin kirurginen resektio) tai muodollisella kyynärluun lyhennyksellä (2-3 mm:n viipaleen poisto kyynärluun varresta ja sen jälkeen fiksointi).
Jos TFC on perforoitunut (Palmerin luokan IIC- ja IID-vauriot), kyynärluun pää voidaan porata alaspäin artroskooppisen instrumentoinnin avulla (artroskooppinen kiekkomenetelmä). Tämä toimenpide on minimaalisesti invasiivinen, erittäin tehokas ja mahdollistaa nopean paluun normaaliin toimintaan.
Luokan IIE leesiot hoidetaan pelastavilla toimenpiteillä, kuten täydellisellä tai osittaisella kyynärnavan pään resektiolla (Darrachin toimenpide) tai distaalisen radioulnaarisen nivelen artrodeesilla, johon liittyy distaalinen kyynärnavan pseudoartroosi (Sauve-Kapandjin toimenpide).
Differentiaalidiagnoosi
- Kienböckin tauti
- signaalimuutos lunatumissa on yleensä diffuusimpi ja radiaalipuolinen
- ei ulnaarista tai triquetraalista poikkeavuutta
- useammin negatiivinen ulnaarinen varianssi
- traumaattinen. TFCC-vammat
- ranteen degeneratiivinen niveltulehdus (SLAC-ranne)
- radiocarpal-nivel osallisena
- intraosseaalinen ganglion
- sääntöisesti lunatumin radiaalipuolella tai distaalisessa lunatumissa