Abstract
Trombosyyttien klumpautuminen on yleinen laboratorioilmiö, joka vaikeuttaa tai estää verihiutaleiden määrän ilmoittamisen. Se on usein, mutta ei aina, antikoagulantti EDTA:n yleisesti aiheuttama ilmiö. Tässä käsittelemme 14-vuotiaan tytön tapausta, jolla todettiin verihiutaleiden paakkuuntuminen, ja keskustelemme hänen pseudotrombosytopeniansa selvittämiseksi tehdyistä tutkimuksista.
1. Kliininen esittely
14-vuotias tyttö esiteltiin sairaalassamme vatsakipua valittaen. Fyysinen tutkimus oli merkityksetön. Hänellä ei ollut verenvuoto-oireita. Potilaan aiemmassa sairaushistoriassa oli Klippel-Feilin oireyhtymä ja kuulon heikkeneminen. Aiemmat trombosyyttiarvot olivat olleet normaaleissa rajoissa. Hänen nykyisen alhaisen verihiutalemääränsä kliinisiin huolenaiheisiin kuuluivat idiopaattinen trombosytopeeninen purppura ja virusperäisen sairauden aiheuttama luuydinsuppressio.
2. Laboratoriokokeet ja perifeerisen verinäytteen löydökset
Etyleenidiamiinitetraetikkahappo (EDTA) -antikoagulanttiaineeseen (etyleenidiamiinitetraetikkahappo) kerätystä näytteestä saatu verihiutalemäärä oli 80 000 millimetriä. Hemoglobiini (Hgb) ja WBC olivat normaalit. Perifeerisen veren (PB) näytettä tutkittaessa havaittiin verihiutaleiden paakkuuntumista. Natriumsitraattiin kerätyn näytteen uusintatutkimus osoitti, että verihiutaleiden määrä oli yhtä alhainen, ja PB-näytteessä näkyi myös verihiutaleiden paakkuuntumista.
EDTA-riippuvaista pseudotrombosytopeniaa (EDTA-PTCP) epäiltiin, ja kliinikkoa kehotettiin lähettämään näyte hepariiniputkessa. Hepariiniin oletettavasti kerätyn uuden näytteen uusintatestaus osoitti normaalin trombosyyttimäärän. Aiempien kuukausien aikana saadut CBC- ja verihiutalearvot käytiin läpi; ks. taulukko 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kohtaaminen kuvattu tässä potilaskertomuksessa. Näytteenotto hepariiniputkeen oli merkitty kirjanpitoon, mutta sitä ei voitu todentaa. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Keskustelu
EDTA-riippuvainen pseudotrombosytopenia (EDTA-pTCP) on tavallinen laboratorio-ilmiö, jonka arvioiduksi esiintyvyydeksi on arvioitu 0,1 % – 2 %:ia sairaalassa hoidettavilla potilailla . Se johtuu verihiutaleiden in vitro -agglutinaatiosta verenkeräysputkessa, jonka aiheuttavat IgM/IgG-autovasta-aineet, jotka kohdistuvat verihiutaleiden pinnan glykoproteiini (GP) IIb/IIIa:n epitooppeihin. EDTA aiheuttaa GPIIb/IIIa:ssa konformaatiomuutoksen, joka paljastaa nämä epitoopit ja johtaa verihiutaleiden agglutinaatioon . Vaihtoehtoisen antikoagulantin, kuten sitraatin tai hepariinin, käytöstä voi olla apua. Kuitenkin jopa 17 %:lla EDTA-PTCP-potilaista esiintyy tämä ilmiö myös sitraatilla .
Bizzaro teki laajan tutkimuksen EDTA-PTCP-tapauksista ja totesi, että 83 %:lla oli verihiutaleiden vasta-aineita. Ilmiö ei liittynyt ikään tai sukupuoleen, eikä se liittynyt mihinkään tiettyyn patologiaan tai tiettyjen lääkkeiden käyttöön. Se osoitti, että EDTA-riippuvainen PTCP on ilmiö, joka liittyy verihiutaleiden toimintaa estävien luonnollisten autovasta-aineiden esiintymiseen, eikä siihen liity mitään patologista merkitystä.
On tärkeää erottaa EDTAan liittyvä trombosytopenia tyypin 2B von Willebrandin taudissa (vWD-tyyppi 2B) esiintyvästä trombosytopeniasta. Kumar ja kollegat raportoivat lapsella esiintyneen vWD-tyypin 2B tapauksen, joka ymmärrettiin virheellisesti EDTA-PTCP:ksi . Potilaalla oli laajoja mustelmia. Verenkuva osoitti trombosytopeniaa, lähtötilanteen hyytymisprofiili oli normaali, ja PB-mallikuvassa näkyi verihiutaleiden paakkuuntumista. Mustelmien vakavuuden vuoksi epäiltiin lapsen kaltoinkohtelua, koska trombosytopeniaa pidettiin aluksi virheellisesti EDTA:han liittyvän verihiutaleiden hyytymisen aiheuttamana. Koagulaation lisätutkimukset paljastivat alhaisen von Willebrand-tekijän antigeenin ja ristosetiinikofaktorin aktiivisuuden, ja molekyylitestit vahvistivat vWD-tyypin 2B . Jälkimmäinen on verihiutaleiden in vivo-kulutus, joka johtaa todelliseen trombosytopeniaan. Lisäksi vWD-tyypin 2B:ssä verihiutaleiden keskimääräinen verihiutalemäärä (MPV) on suurentunut vWD-tyypin 2B:ssä, koska verihiutaleita kuluttaa ja megakaryosyyttisolulinjan kompensoiva regeneratiivinen aktiivisuus aiheuttaa verihiutaleiden ”vasemmanpuoleisen siirtymän”. Tämä morfologinen havainto voi auttaa erottamaan nämä kaksi tilaa toisistaan presumptisesti PB-maljan tutkimisen yhteydessä; katso morfologinen vertailu kuvasta 2 ja vertailevat piirteet taulukosta 2.
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Muihin mahdollisiin preanalyyttisiin tekijöihin, jotka on otettava huomioon verihiutaleiden kokkareita tutkittaessa, kuuluu keräysmenetelmä eli kapillaarinen laskimo- tai linjanosto. Kapillaarikeräykset ovat alttiita hyytymiselle ja verihiutalekertymien muodostumiselle. Virusinfektio, lääkkeet ja lääkkeet, erityisesti kemoterapeuttiset aineet, ovat kaikki mahdollisia verihiutaleiden paakkuuntumisen aiheuttajia.
Trombosyyttien paakkuuntuminen voi johtua myös useamman kuin yhden edellä mainitun tekijän yhdistelmästä, ja on mahdollista, että ohimenevä virusinfektio oli sekoittava syy potilaallamme (huomaa kuvassa 1 näkyvä epätyypillinen lymfosyytti, joka viittaa virusinfektioon, ja taulukossa 1 luetellut verenkuva-arvotulokset, joista käy ilmi verihiutale-, punasolu- ja hemoglobiinipitoisuuksien vaihtelu, joka osuu samaan aikaan paakkuuntumisvaiheiden kanssa ja joka on palannut normaaleille tasoille trombosyyttipitoisuuden myötä).
4. Suositukset
Käytännöllisestä laboratorionäkökulmasta verihiutaleiden hyytymisen tutkiminen voi käsittää seuraavat vaiheet, kunnes saadaan hyytymätön preparaatti, huomioiden, että vaiheet 3 ja 4 on varattu niitä harvinaisia tapauksia varten, joissa vaiheet 1 ja 2 eivät ratkaise verihiutaleiden hyytymistä.
Vaihe 1. Verihiutaleiden hyytymisen tutkiminen. Tarkistetaan verinäytteenottomenetelmä (esim. sormenpäähän pistäminen vs. laskimoon pistäminen vs. linjanveto) ja suljetaan pois verinäytteenottomenetelmään liittyvä hyytyminen.
Vaihe 2. Testaa natriumsitraattiin otettu verinäyte.
Jos hyytyminen jatkuu, jatka vaiheeseen 3.
Vaihe 3. Testaa hepariiniin kerätty näyte. Jos vaihe 3 ei ole mahdollinen, siirry vaiheeseen 4.
Vaihe 4. Otetaan näyte ammoniumoksalaattiin ja lasketaan verihiutaleet käyttämällä hemosytometrin ruudukkoa, jos sellainen on käytettävissä, kuvattujen menetelmien mukaisesti .
Nykyaikaiset hematologiset analysaattorit ”merkitsevät” verihiutaleiden kyhmyjä, ja tämän pitäisi vaatia manuaalista tarkistusta tutkimalla värjätty PB-levy. Verihiutaleiden lukumäärän ilmoittaminen näytteistä, joissa on verihiutaleiden kyhmyjä, voi olla haastavaa. Suositeltava lähestymistapa on olla antamatta verihiutaletulosarvoa näytteelle, jossa on hyytymiä, jos laitteen laskentatulos on normaaliarvon alarajan alapuolella, ilmoittaa hyytymästä ja suositella jotakin edellä kuvatuista toimista. Jos näytteen verihiutalemäärän mittalaite on normaalialueella tai sen yläpuolella, tuloksen voi antaa lisäämällä siihen huomautuksen, jossa todetaan verihiutaleiden paakkujen esiintyminen ja ehdotetaan, että todellinen verihiutalemäärä on todennäköisesti raportoitua suurempi.
Kilpailevat etunäkökohdat
Artikkelin laatijat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole kilpailevia etunäkökohtia.