Varusteiden valmistelu
Hydraulinen kapillaari-infuusiopumppu on täytettävä 500 cc:lla steriiliä vettä ja suljettava tiiviisti. Perfuusiojärjestelmään liitetyn typpisäiliön venttiili on avattava 100 PSI:n paineeseen. Koneen matalapaineventtiili on avattava 7 PSI:n paineeseen. Napauta varovasti anturin kupua mahdollisen ilman poistamiseksi. Aluksi anturit kiinnitetään liitäntäkatetreihin, ja liitäntäkatetrit puolestaan liitetään kolmilumenisiin katetreihin. Kytke perfuusioventtiili päälle. Esikäynnistä kolmilumeniset ja pohjukaissuolikatetrit (jos niitä käytetään). On suositeltavaa, että perfuusiojärjestelmä on päällä vähintään 15 minuuttia ennen toimenpidettä. On huolehdittava siitä, ettei ilmakuplia pääse syntymään (kuva 10.1).
Duodenoskooppi viedään pohjukaissuoleen kuten missä tahansa tavallisessa ERCP-toimenpiteessä. Kiinnostuksen kohteena oleva kanava kanyloidaan aluksi katetrilla ja ohjauslangalla. Yleensä käytetään halkaisijaltaan 5 Fr:n katetreja. Kolmiluumeninen sfinkterotomi olisi hyödyllinen, koska on osoitettu, että kanylointi sfinkterotomilla on helppoa, ja lisäksi jos sfinkterotomia joudutaan tekemään, se toisi kustannussäästöjä ja vähentäisi lisälaitteiden tarvetta. Valikoivan kanyloinnin jälkeen voidaan tarkistaa katetrin sijainti varovasti imemällä. Sappinesteen läsnäolo vahvistaa sappitiehyeen joutumisen (kuva 10.2), ja kirkas aspiraatti viittaa haimakanavan kanylointiin (kuva 10.3). Tarvittaessa kanavaan voidaan ruiskuttaa kontrastia anatomian paremman visualisoinnin varmistamiseksi ja muiden rakenteellisten ongelmien poissulkemiseksi. Kontrastiaineen ruiskuttamisen sappitiehen ennen Oddin sulkijalihaksen manometriaa on osoitettu nostavan keskimääräistä painetta mutta ei sulkijalihaksen basaalista painetta.11 Tällaista arviointia ei ole tehty haimakanavassa. On ehdotettu, että jos ennen manometriaa tehtäisiin rutiininomaisesti sappitietokonetomografia tai haimatietokonetomografia, voitaisiin välttää manometria, jos havaittaisiin jokin muu etiologia tai anatominen poikkeavuus, joka voisi selittää potilaan oireet. Ruiskutamme rutiininomaisesti kontrastiainetta sappi- tai haimakanaviin arvioidaksemme sappi- ja haimakanavien anatomiaa ja sulkeaksemme pois kaikki muut rakenteelliset syyt, kuten ahtaumat, kivet jne., jotka voisivat selittää oireet ja estää manometrian. Lisäksi kontrastiaineen ruiskuttaminen auttaa myös johtimen kuljettamisessa syvälle kanavaan ilman, että johdin kulkee sivuhaaroihin ja aiheuttaa mahdollisesti kanavan perforaation haimakanavan kanyloinnin yhteydessä. Kanavan konfiguraatiot, mukaan lukien ansa pancreaticus, nähdään helposti, jos ensimmäinen kontrastiaineen injektio tehdään ennen langan etenemistä (kuvat 10.4 ja 10.5).
Kontrastiaineen injektion jälkeen kanavaan viedään 0,018 tuuman ohjainlanka syvälle haluttuun kanavaan ja kanyyli vaihdetaan, jos aiotaan suorittaa lankaohjattua manometriaa. Ohjauslangan yli viedään manometriakatetri (monorail) syvälle sappi- tai haimakanaviin. Suosittelemme, että katetri viedään syvälle kanavaan ja yritetään olla koskematta kanavan seinämiin, koska tämä voi johtaa vääriin tuloksiin. Painemittaukset saadaan yleensä kanavan sisältä, koska aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että SO-häiriöistä kärsivillä on korkeammat intraduktaaliset paineet. Ennen manometriakatetrin asettamista on huolehdittava siitä, että saadaan pohjukaissuolen painetallennus, joka yleensä asetetaan nollapaineeksi. Tallenteen on oltava samanlainen kaikissa kanavissa, ja sillä määritetään perusarvo. Aikaisemmin duodenoskoopin akseliin kiinnitettiin lisäkatetri, jonka avulla saatiin jatkuva intraluminaalinen duodenaalipaine. Itse motiliteettikatetria on vedettävä varovasti 1-2 mm:n askelin, kun paineita mitataan. On suositeltavaa saada lukema jokaisesta mustasta kohdasta, kun katetria vedetään ulos, ja kirjata paineet jokaisessa paikassa vähintään kahden minuutin ajan. Faasiset aallot on tallennettava erillään peruspaineista. On erittäin tärkeää, että endoskooppilääkärin ja manometriassa avustavan teknikon/sairaanhoitajan välillä on jatkuva yhteys. Endoskopistin on välitettävä tiedot katetrin asennosta, näkyvien mustien merkkien määrästä, pohjukaissuolikanavan supistuksista ja potilaan aktiivisuudesta tallentavalle teknikolle/hoitajalle. Vastaavasti teknikon/hoitajan olisi ilmoitettava endoskopistille keskimääräinen peruspaine, faasiset aallot ja mahdolliset häiriöt tallenteessa. Kyseessä on tiimityö, ja kommunikaatio on avain tarkkaan manometriaan (kuvat 10.6, 10.7 ja 10.8 osoittavat normaalia pohjukaissuolikanavan painetta, kohonnutta sappitiehyen sulkijalihaksen painetta ja faasisia supistuksia).
Suositellaan paineiden tutkimista sekä sappitie- että haimakanavissa. Useista tutkimuksista saadut tiedot ovat osoittaneet, että usein paineet ovat epänormaaleja vain Oddin sulkijalihaksen yhdessä segmentissä (sphincter choledochus tai pancreaticus) 35-65 %:lla potilaista.6 Tiedot viittaavat myös siihen, että haimatulehdusta sairastavilla on usein haiman sulkijalihaksen peruspaineet poikkeavat, kun taas sappiteiden sulkijalihaksen peruspaineet ovat korkeammat niillä, joilla on sappiteiden tyyppistä kipua ja epänormaaleja maksan toimintoja.12 Suositellaan, että manometrinen poikkeavuus on nähtävissä vähintään 30 sekunnin ajan ja että se on nähtävä vähintään kahdessa tai useammassa läpivetoajassa. Jos peruspaineet ovat kuitenkin selvästi normaalit tai epänormaalit, voidaan tyytyä yhteen läpivetoon. Manometristen lukemien havaitsijoiden välinen vaihtelu on hyvä. On kiistanalaista, pitäisikö vakiokatetrin kolmesta portista ja modifioidun katetrin kahdesta portista mitattujen basaalimittausten keskiarvoa käyttää paineen määrittämiseen. Suoritamme aseman läpiviennin vähintään kaksi kertaa. Keskiarvoistamme mittaustulokset ja näemme mieluummin kohonneita paineita useammalla kuin yhdellä asemalla ja molemmissa läpivetoharjoituksissa.
Manometriatulosten tulkinta: Ennen lukemien tulkintaa on huolehdittava pohjukaissuolen paineen perusrekisteröinnin laatimisesta. Tyypillisesti tämä on kolmen mittaustuloksen keskiarvo, kun kolmilumeninen katetri asetetaan vapaasti pohjukaissuoleen duodenoskoopin kautta ennen kanylointia. Hissin on oltava ala-asennossa, eikä katetrin pidä koskettaa mitään pohjukaissuolen seinämää virheiden välttämiseksi. (Taulukko 10.2)
Käytämme tällä hetkellä kolmilumenista Arndorferin pneumohydraulista kapillaariperfuusiojärjestelmää (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, Yhdysvallat) (kuva 10.9). Arndorfer-katetria perfusoidaan 0,25 ml/minuutissa tislatulla vedellä. Fysiologisilla liuoksilla tapahtuvan perfuusion tehokkuutta ei ole todettu. Perfuusiokatetrissa on kolme sivuaukkoa, ja paine on kirjattava kaikkiin kolmeen sivuaukkoon.13 Yhden portin uhraaminen aspiraation mahdollistamiseksi on vähentänyt haimatulehduksen esiintyvyyttä, kun tehdään haimatiehyen manometriaa, mutta ei sappitiehyen manometriaa.14,15 Aspiraatiota ei voida tehdä lankaohjatulla manolla. Perfuusio pienemmällä nopeudella voisi mitata sulkijalihaksen basaalisen aallonpituuden tarkasti, mutta faasisten aaltojen tarkkuus on epäluotettava.
Kun painemittaukset on tehty, on päätettävä, tehdäänkö sulkijalihasotomia. Sfinkterotomian tekniikat kuvataan muualla tässä kirjassa (ks. luvut 12 ja 14). Sfinkterotomiaa varten haluttu kanava on kanyloitava syvälle. Sfinkterotomia tehdään vetosfinkterotomialla ohjauslangan päällä. Leikkauslangan on kuljettava papillan keskelle asti, ja sappitiehyen sfinkterotomiassa sen on suuntauduttava kello 10:n ja kello 12:n väliseen asentoon. Automatisoidut sähkögeneraattorit, jotka tuottavat pulssivirtaa, vähentävät liiallista nopeaa leikkaamista ”vetoketju-efektiä”. Virran tyypin paremmuudesta verenvuodon ja ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen ehkäisyssä käydään keskustelua. Meta-analyysissä osoitettiin, että pelkkään leikkausvirtaan liittyi hieman suurentunut välittömän sfinkterotomian jälkeisen verenvuodon riski; viivästyneen verenvuodon tai haimatulehduksen määrissä ei kuitenkaan ollut merkittäviä eroja.16 Suosittelemme puhtaan leikkausvirran käyttämistä haiman sfinkterotomiaan ja sekoitusvirran käyttämistä sappitiehyen sfinkterotomiaan tavallisilla sähkögeneraattoreilla.
Riippumatta siitä, onko paine koholla vai ei tai tehdäänkö sappitiehyen ja/tai haiman sfinkterotomia, on nykyään vakiokäytäntönä sijoittaa stentti haimatiehen, jotta voidaan pienentää riskiä, että manometrian jälkeinen postoperatiivinen haimatulehdus syntyisi ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen jälkeen (kuva 10.10). Tämä on dokumentoitu hyvin useissa tutkimuksissa.17,18 Tällä hetkellä ei ole selvää, onko pienikaliiberinen 3 Fr:n stentti parempi kuin suurikokoinen stentti. Alustavat tiedot viittaavat siihen, että modifioitu 5 Fr:n suora stentti, josta on poistettu sisempi laippa, liittyy pienempään haimatulehduksen määrään verrattuna 3 Fr:n pigtail-stentteihin.19 3 Fr:n pigtail-stenttien asettaminen on hieman hankalampaa, ja siinä voidaan käyttää vain halkaisijaltaan 0,018 tuuman lankaa.
Saatavilla on katetreja, joissa on katetrien kärjissä mikromuuntimet, ja näillä pystytään nauhoittamaan reaaliaikaista dataa kanyloinnin toteutuessa. Koska näihin järjestelmiin ei liity perfuusiota, ne saattavat vähentää ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen riskiä. Nämä katetrit ovat jäykempiä kuin tavalliset manometriakatetrit, ja niitä on vaikea kanyloida. Niiden käyttö ei ole laajalle levinnyttä, ja tietoja on vain vähän.20
Hylsykatetrit on kehitetty hiljattain. Niiden etuna on, että perfuusio on 0,04 ml/min ja neste kerätään takaisin holkkiin. Hylsy auttaa myös vakauttamaan katetrin sulkijalihaksen alueella ilman, että se koskettaa kanavan sivuseinämiä ja antaa virheellisiä arvoja. Tämä ei ole vielä kaupallisesti saatavilla, ja näiden katetrien tehokkuutta arvioidaan parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa21 (kuva 10.11).
.