Title
Trans-metatarsaalinen amputaatio: Amputee Case Study
Abstract
Tämä tapausesittely osoittaa vaikeudet, jotka liittyvät tyydyttävän toiminnallisen lopputuloksen saavuttamiseen transmetatarsaalisen amputaation yhteydessä. Näihin toimenpiteisiin liittyy korkea revisio- ja epäonnistumisprosentti. Tarvitaan koordinoitua lähestymistapaa kirurgisen toimenpiteen suunnittelusta leikkauksen jälkeiseen hoitoon ja kuntoutukseen. Vaikka saatavilla on useita erilaisia ortoosi- ja proteesivaihtoehtoja, ei ole juurikaan näyttöä siitä, että yksi vaihtoehto olisi parempi kuin toinen, mikä tekee toivottujen tulosten saavuttamisesta haastavaa.
Avainsanat
osittainen jalkaterän amputaatio, transmetatarsaalinen amputaatio, insensate, equino-varus
Asiakkaan ominaisuudet
Potilas on 66-vuotias nainen, joka toimii kehitysvammaisen aikuisen poikansa omaishoitajana ja huolehtii osa-aikaisesti lapsenlapsestaan. Hänellä on ollut 6 vuotta tyypin II diabetes, johon liittyy retinopatia ja perifeerinen neuropatia. Potilaalla on oikean jalan proksimaalinen metatarsaaliamputaatio osteomyeliitin seurauksena. Lopullisen pituuden saavuttamiseksi tarvitaan 2 tarkistusta ja 1 ihonsiirto. Tyngän plantaarisen disto-lateraalisen puolen paranematon haavauma säilyi 15 kuukautta lopullisen toimenpiteen jälkeen. Vaikka perifeeristä neuropatiaa esiintyi, haavaumaan liittyi merkittävää kipua. Kävelyä rajoitti sekä kipu että tarve kuormittaa haavakohtaa paranemisen helpottamiseksi.
Tutkimuslöydökset
Potilaan diabetes oli hallinnassa, verisuonitus kunnossa. Molemmat alaraajat olivat tuntopuutteellisia keskivartaloon asti. Haavalla oli jalkapohjan neuropaattisen haavan klassiset piirteet – paikallinen, lävistetyn näköinen haava, jonka reunoille oli kehittynyt kallus, joka vaati säännöllistä puhdistusta.
Fyysisessä tutkimuksessa todettiin, että nilkan liikelaajuus oli yleisesti rajoittunut ja nilkka oli 15 asteen plantaarifleksiossa equinus deformoitunut. Kantaluussa oli selvä equino-varus-deformiteetti. Sekä potilas että hoitohenkilökunta totesivat, että tämä asento oli kärjistynyt amputoinnin jälkeen. Tibialis anterior -jänteestä oli tullut yhä kireämpi ja näkyvämpi, kun toimenpiteen aikana resekoitujen ojentajalihasten ja lateraalisten lihasryhmien vastus puuttui. Jänteen siirtoa tai pidentämistä ei tehty tuolloin. Tästä johtuva jalkaterän asento keskitti paineen haavakohtaan.
Gait oli apropulsiivinen, askelpituus oli lyhentynyt ja hän ontui selvästi (toissijaisesti sekä kivun että equinuksen vuoksi lisääntyneen toiminnallisen pituuden vuoksi vaurioituneella puolella). Kävelyyn käytettiin kävelytelinettä. Tasapaino oli heikko, samoin potilaan itseluottamus. Kipu oli myös merkittävä rajoittava tekijä. Sekä potilaan että hoitohenkilökunnan tavoitteena oli haavan pitkäaikainen paraneminen ja liikkumiskyvyn palauttaminen.
Kliininen hypoteesi
Potilaan pitkäaikainen haavauma ja fyysiset rajoitukset johtuvat diabeteksesta, perifeerisestä neuropatiasta ja muuttuneesta mekaniikasta. Jäännösraajan mekaniikan parantamisen asianmukaisen fysioterapian ja ortoosin/proteesin avulla pitäisi parantaa liikkuvuutta ja helpottaa haavan paranemista.
Interventio
- Lokaali haavanhoito.
- Lääketieteellisten ryhmien suorittama arviointi. Jonkin verran huolta siitä, että 5. metatarsaaliluun päässä (röntgenkuvassa) oli epäsäännöllisyys, joka vastaa haavauman kohtaa. Ei suunniteltua toimenpidettä. Tyngän tarkistaminen aiheuttaisi suuren proksimaalisen amputaation riskin.
- Kävelytyyliset jalkineet, joissa on syvä aukko tyngän leveyden mukaan, sekä pohjallinen ja varvassuojus. Suojaa ja mukauttaa myös kontralateraalista jalkaa. Jalkaterään lisättiin hiilipohjainen jalkalevy, jolla parannettiin vivun pituutta työntövoimaa varten. Tämä edisti kantapään aikaisempaa nousua, mikä vähensi vakautta ja lisäsi leikkausvaikutusta haavan kohdalla. Perinteinen nilkka-ortoosi (AFO) ei myöskään toiminut.
- Protetisti ehdotti vaihtoehtoista AFO:ta. Anteriorinen tukijalka tarjosi vastusta jalalle, kun se eteni eteenpäin asennon aikana, kontrolloi kantapään nostoa ja helpottaa työntövoimaa jäykällä jalkalevyllä. Jalkaortoosin lisääminen mahdollisti epämuodostuman ja kontrolloi leikkausta. Tasapaino ja askellus paranivat välittömästi, ontuminen väheni (vähemmän kipua) ja itseluottamus lisääntyi. Kävelyn apuvälineitä ei tarvittu. Haava parani, eikä se enää uusiutunut. Sovittamisessa oli ongelmia, koska etummainen tukijalka kulki nilkan poikki. Sääriluun etuosan jänteen uloke hankautui tukijalkaa vasten, mikä aiheutti vammoja ja vaikutti istuvuuteen.
- Fysioterapia vapautti tibialis anterior -jänteen kireyden ja mobilisoi jalkapöydän keskiosan, pohjeluun ja nilkan nivelet. Tämä ratkaisi jäljellä olevat ongelmat. Jatkuva kotihoito annettiin. ROM-ominaisuuksien paraneminen oli ilmeistä.
Tulokset
- Määrällinen haavan paraneminen.
- Kliininen paraneminen ja liikelaajuuden säilyminen nilkkanivelessä ja sairastuneen raajan takajalkaterässä. Equinus-deformiteetti on edelleen olemassa, vaikkakin tällä hetkellä noin 5 astetta. Nykyisen toimintakyvyn ylläpitäminen edellyttää jatkuvaa ylläpito-ohjelmaa.
- Tibialis anterior -jänteen vapauttaminen vähentää tyngän varusasentoa ja parantaa toimintaa.
- Paikallisen kivun lievittyminen ja sen vaikutus kävelyyn
- Liikkuvuuden paraneminen, sekä vaurioituneen jalkaterän ja nilkkakompleksin että potilaan bruttoliikkuvuuden osalta.
- ”Normalisoitunut” kävely. Paluu korkeatasoiseen kahden raajan tasapainoon, lisääntynyt askelpituus, lisääntynyt lihasvoima ja liikkuvuus, parantunut kestävyys ja aerobinen kunto, lisääntynyt aktiivisuus (taso ja laajuus) ja samanaikainen psykologisen hyvinvoinnin paraneminen.
- Toivotut kliiniset tulokset saavutettiin 39 kuukauden kuluttua amputointitoimenpiteestä. Kuuden kuukauden kuluttua haava-alue on edelleen parantunut ja paikallinen ihon kunto on erinomainen, ja potilas käyttää pehmentävää voidetta sekä parantuneeseen haavaan että amputaatioarpeeseen. Potilaan aktiivisuustaso on noussut, ja nyt hän palaa kahden viikon välein järjestettäville yleisen kunnon liikuntatunneille. Potilas jatkaa omaa fysioterapiaohjattua kotiharjoitteluaan nivelten liikkuvuuden ylläpitämiseksi ja käy 2-4 viikoittaisella fysioterapia-istunnolla uudelleenarviointia ja ylläpitoa varten.
Keskustelu
Jalkaterän osittaisamputaatio (PFA) koskettaa noin 2:aa 1 000:sta teollistuneissa maissa asuvaa ihmistä, mutta siihen liittyy korkea epäonnistumisprosentti ja monia komplikaatioita. PFA:ssa potilaalle jää pienempi painoa kantava pinta, johon kohdistuu suurempi mekaaninen rasitus. Herkistymättömään jalkaan syntyy helposti haavaumia.
Tasapainoisen metatarsaaliparabolian säilyttäminen ja epätasapainoisten luupiikkien välttäminen on ratkaisevaa epäonnistumisen välttämiseksi. Useimmissa PFA:ssa esiintyy lihasten epätasapainoa. Lihaksen/jänteen resektio johtaa toiminnalliseen epävakauteen. Equino-varus deformiteetti johtuu usein gastrocnemiuksen, tibialis anteriorin ja tibialis posteriorin vastakkaisesta toiminnasta sekä ojentajajänteiden katoamisesta. Nilkan equinus syntyy, jos akillesjänteen tenotomiaa tai siirtoa ei tehdä.
Alun perin joustava ja palautuva instabiliteetti muuttuu lopulta kiinteäksi, ja distaalisen tyngän hajoaminen on väistämätöntä. On näyttöä siitä, että kun metatarsaalipää on amputoitu, voimantuotto nilkan poikki on mitätön, ja oletus, että PFA on energiakustannuksiltaan pienempi kuin transtibiaalinen amputaatio, on virheellinen. Vaikka saatavilla on erilaisia nilkan alapuolisia ja yläpuolisia proteettisia toimenpiteitä, on vain vähän näyttöä minkään laiteyhdistelmän tehokkuudesta, joten tietoon perustuvia päätöksiä hoitovaihtoehdoista on vaikea tehdä. Tosiasia kuitenkin on, että ortoosin/proteesin hoito on ensiarvoisen tärkeää amputaation jälkeisessä tuntemattomassa jalassa
.