Julkaistu Today’s Hospitalist -lehden syyskuun 2008 numerossa
Leikkausta harkitsevan potilaan elinaika-arvion tekeminen voi olla olennainen osa preoperatiivista lääketiedettä koskevaa konsultaatiokäyntiä, mutta se ei aina ole helppoa. Aivan liian usein arvio ”ja lopullinen suositus ”perustuu vähemmän objektiiviseen tietoon ja saattaa olla vain arvaus.
Mutta nyt Mayo-klinikan tutkijoiden tuottamat uudet työkalut voivat tehdä leikkausta edeltävästä arvioinnista hieman tieteellisemmän ainakin silloin, kun kyse on potilaista, joilla on loppuvaiheen maksasairaus. Nämä työkalut ”kaava ja laskin ”tekevät nyt potilaan eliniän ennustamisesta helpompaa ja tehokkaampaa.
Voisit ajatella, että tällaisen käytännöllisen tiedon löytäminen lääketieteellisestä kirjallisuudesta on onnekas löytö, mutta lääketieteen tohtori Melissa Hagman sanoo, että se on kaukana siitä. Tohtori Hagman, sisätautien apulaisprofessori ja sairaalalääkäri Washingtonin yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa Seattlessa, sanoi, että hän on havainnut lääketieteellisten aikakauslehtien tarjoavan runsaasti käytännöllisiä työkaluja, ”mutta vain jos tietää, mistä etsiä.”
Tämän vuoden American College of Physiciansin vuosikokouksessa tohtori Hagman piti esitelmän, jossa hän tarkasteli näyttöä, joka on muuttanut hänen kliinisiä käytäntöjään viimeisen vuoden aikana, erityisesti hoidettaessa potilaita, joilla on maksasairauden loppuvaihe. Tässä on katsaus hänen löytämiinsä tutkimuksiin ja käytäntöjen muutoksiin, joita hän on toteuttanut.
Kuolleisuusriski
Tohtori Hagman selitti, miten Mayo-klinikan työkalut toimivat, kuvaamalla tapausta herra K:sta, 62-vuotiaasta miehestä, jolla on vaikea maksan vajaatoiminta ja joka on murtanut lonkkansa. Sinua, sairaalahoitajaa, on pyydetty antamaan hänelle lupa leikkaukseen. Mikä on hänen perioperatiivinen riskinsä?
Tähän asti, tohtori Hagman sanoi, sairaalahoitajat ovat käyttäneet Child-Turcott-Pugh-pistemäärää, jossa tarkastellaan albumiinia, bilirubiinia, INR:ää, askitesta ja enkefalopatiaa sen määrittämiseksi, onko potilaan kirroosi niin paha, ettei häntä saa viedä leikkaukseen. Childin C-luokkaan sijoitetulla potilaalla katsotaan olevan 80 prosentin perioperatiivisen kuolleisuuden riski, kun taas A-luokan potilaalla on 10 prosentin perioperatiivinen kuolleisuusriski.
Kokonaisriskinsä vuoksi herra K kuuluisi C-luokkaan. tri. ”Voisimme kai kiistellä siitä, onko 45 prosentin, joka on hirvittävä, ja 80 prosentin, joka on vielä hirvittävämpi, välillä eroa”, tohtori Hagman sanoi. ”Ainakin voimme antaa hänelle objektiivisen luvun, joka on ehkä hieman tarkempi.”
Mayo-klinikan gastroenterologisen ja yleiskirurgian osaston lääkärit julkaisivat tutkimuksen Gastroenterology-lehden huhtikuun 2007 numerossa.
Spontaanin bakteeriperitoniitin torjunta
Tohtori Hagman sanoi muuttaneensa suhtautumistapaansa herra K:n kaltaisiin potilaisiin sen lisäksi, että hän on muuttanut myös niiden potilaiden hoitoa, joilla on myös kirroosi, kahden viime vuoden aikana julkaistujen artikkelien perusteella.
”Harkitsen nyt vahvasti diagnostista paracentesiota kaikille potilaille, jotka tulevat sairaalaan maksasairauden ja askiteksen vuoksi”, hän sanoi, koska on olemassa kohtuullinen mahdollisuus, että näillä potilailla on spontaani bakteeriperitoniitti (SBP).
Tutkimusten mukaan noin 30 prosentilla sairaalaan otetuista potilaista, joilla on askiteksen aiheuttama peritoniitti. Ehkä vielä huolestuttavampaa on se, että monet heistä ovat oireettomia.
Muutamat viimeaikaiset tutkimukset ovat myös vakuuttaneet tohtori Hagmanin tarpeesta aloittaa SBP-profylaksia potilailla, joiden askituksen kokonaisproteiinipitoisuus on alle 1,5 g/dl. Näillä potilailla eräässä tutkimuksessa todettiin, että päivittäinen oraalinen norfloksasiini ei ainoastaan vähentänyt SBP:tä, vaan myös lisäsi elossaoloaikaa sekä kolmen kuukauden että yhden vuoden kuluttua.
Toisessa tutkimuksessa todettiin elossaoloaikahyöty, kun käytettiin päivittäistä oraalista siprofloksasiinia. Tutkimuksissa ei erityisesti tarkasteltu SBP-profylaksiaohjelmaa, jossa siprofloksasiinia annettiin kerran viikossa suun kautta annosteltuna 750 mg:n annoksella potilailla, joilla oli alhainen askituksen kokonaisproteiinipitoisuus.
Vaikka, tri. Hagman sanoi, että tutkimusten perusteella hän uskoo, että on ”järkevä strategia” käyttää antibioottia SBP:n ennaltaehkäisyyn kolmessa potilasryhmässä: potilasryhmissä, joilla on ollut SBP aiemmin, potilasryhmissä, joilla on askites ja alhainen proteiinipitoisuus, ja potilasryhmissä, jotka tulevat sairaalaan kirroosin ja ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon vuoksi. Fluorokinolonille allergisille potilaille baktriimi on hyvä vaihtoehto SBP-profylaksiaksi.
Seuraavassa on joitakin artikkeleita, jotka muuttivat tohtori Hagmanin käytäntöä diagnostisen paracentesian tekemisestä maksasairauspotilailla ja primaarisen SBP-profylaksian aloittamisesta:
- ”Infektioiden ennaltaehkäisy ja hoito kirroosia sairastavilla potilailla” tammikuun 2007 parhaiden käytänteiden numerossa & Tutkimus &, kliininen gastroenterologia.
- ”Primary prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis”, Gastroenterology-lehden syyskuun 2007 numerossa.
- ”Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-controlled study” Journal of Hepatology -lehden toukokuun 2008 numerossa.
Moving to 15-gauge neules
Mitä jos potilaasi, jolla on loppuvaiheen maksasairaus, tarvitsee sairaalahoitoa, koska hänelle kehittyi maksan enkefalopatia sen jälkeen, kun hän lopetti laktuloosin ottamisen, koska hänellä esiintyi kouristelua ja pahoinvointia vatsassa? Pitääkö sinun tehdä jotakin hänen INR-arvolleen ja verihiutaleiden määrälle ennen diagnostisen paracentesian tekemistä? Ainakin yhdessä tutkimuksessa annetaan selvä ”ei”.
”Voit luultavasti tehdä paracentesiasi ilman INR:n kääntämistä tai verihiutaleiden korjaamista”, tohtori Hagman sanoi. Ellei potilas kärsi disseminoituneesta intravaskulaarisesta koagulaatiosta, hän selitti, että paracentesis näyttää olevan turvallinen, vaikka verihiutaleiden määrä olisi alle 50 000 ja INR yli 2,0. Käytä tervettä järkeä, hän sanoi, ja ole varovainen potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja ureemisia verihiutaleita.
Toinen tutkimus on myös saanut hänet vakuuttuneeksi siitä, että hänen olisi alettava käyttää 15-gauge Caldwell-neulaa, jossa on metallikanyyli, näiden paracentesien tekemiseen, tohtori Hagman sanoi. Verrattuna neuloihin, joissa on muovinen ylineulakanyyli, tällä neulalla saadaan vähemmän punktioita ja vähemmän toimenpiteitä, jotka keskeytetään ennenaikaisesti askitia-nesteen huonon virtauksen vuoksi.
- Katso ”Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” Hepatology-lehden elokuun 2004 numerossa.
- Tohtori Hagman suosittelee myös JAMA-lehden 12. maaliskuuta 2008 ilmestyneessä numerossa julkaistua artikkelia ”Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?” (vaatii rekisteröitymisen). Tämä tutkimus lisää tietoa vanhempaan, mutta edelleen hyödylliseen artikkeliin ”Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis”, joka julkaistiin American Journal of Gastroenterology -lehden syyskuussa 1996 ilmestyneessä numerossa.
Laktuloosavaihtoehtoja
Onko laktuloosalle vaihtoehtoja potilaalle, joka ei siedä laktuloosaa vatsaontelon haittavaikutusten vuoksi? Useat uudet tutkimukset ovat saaneet tohtori Hagmanin vakuuttuneeksi siitä, että vaikka rifaksimiini on kallista eikä FDA ole hyväksynyt sitä tähän nimenomaiseen käyttöaiheeseen, se voi silti olla hyvä vaihtoehto maksan enkefalopatiaa sairastaville potilaille, jotka eivät siedä laktuloosia.
Korkeista kustannuksistaan huolimatta ”eräässä tutkimuksessa arvioitiin, että ne ovat 800 dollaria kuukaudessa verrattuna 80 dollariin laktuloosia käytettäessä”, rifaksimiinin on osoitettu vähentävän sairaalahoitojaksoja kolmanneksella. Sitä paitsi, tohtori Hagman lisäsi, rifaksimiinia saaneet potilaat joutuivat sairaalaan kahdeksi ja puoleksi päiväksi, kun laktuloosia saaneet potilaat joutuivat sairaalaan viikoksi.
Hän totesi kuitenkin, että kustannusvaikuttavuusanalyysi osoittaa, että laktuloosin kokeileminen ensin on edelleen järkevää ja että rifaksimiini säästetään potilaille, jotka eivät saa laktuloosia, hoitostrategia, jota kutsutaan nimellä rifaksimiinipelastus.
”Käytän laktuloosia alkuhoitona maksan enkefalopatiaa sairastaville”, tohtori Hagman sanoi, ”mutta jos he epäonnistuvat, määrään rifaksimiinia, vaikka se ei ole FDA:n hyväksymä tähän käyttöaiheeseen”.”
Uudemmat artikkelit rifaksimiinista ovat seuraavat:
- ”Hospitalizations during the Use of Rifaximin Versus Lactulose for the Treatment of Hepatic Encephalopathy”, maaliskuussa 2007 ilmestyneessä Digestive Diseases and Sciences -lehdessä.
- ”The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath ”a decision analysis””, Alimentary Pharmacology & Therapeutics -lehden lokakuun 2007 numerossa.
Deborah Gesensway on vapaa terveydenhuollon kirjoittaja, joka työskentelee Sierra Madressa, Califissa.
Muuttuvat hoidot sekä tavallisiin että outoihin
UUTISKIRJALLISUUS on saanut aikaan hoitomuutoksia siinä, miten Seattlessa sijaitsevan Washingtonin yliopiston lääketieteellisen keskuksen sairaalalääkäri Melissa Hagman, MD, lähestyy useita muitakin sairauksia kuin maksan vajaatoimintaa.
Tohtori Hagman käsitteli tämänvuotisessa American College of Physiciansin vuosikokouksessa pitämässään esitelmässä muita sairaalalääketieteen yleisiä ”ja harvinaisempia tai täysin outoja” näkökohtia.
Purukumin pureskelu ja paksu- ja peräsuolileikkaus
Kun kirurgi kertoi tohtori Hagmanille, että hänen paksusuolisyövän sairastaneen potilaansa, jolla oli vaikeuksia paksu- ja peräsuolileikkauksen jälkeisen suoliston toiminnan kanssa, pitäisi pureskella purukumia, hän suhtautui asiaan epäuskoisesti. Mutta kun hän selvitti kirjallisuutta, hän hämmästyi vielä enemmän.
”Kappas vain”, hän sanoi, ”aiheesta ei ole vain yhtä tai kahta tutkimusta, vaan viisi”. Ehkä sokerittoman purukumin pureskelu tunnin ajan kolme kertaa päivässä, kunnes ilmavaivoja tai suolen toimintaa esiintyy, toimii näennäissyönnin tyyppisellä mekanismilla, joka stimuloi suolistoa”, hän selitti. Tai ehkä se johtuu sokerittoman purukumin sisältämästä sorbitolista, hän sanoi.
Gadolinium
Todisteet siitä, että gadolinium voi aiheuttaa nefrogeenista systeemistä fibroosia, ovat nyt niin suuret, että tri. Hagman sanoi epäröivänsä tilata kontrastia sisältävää magneettikuvausta potilaille, joilla on akuutti munuaisvaurio, pitkälle edennyt krooninen munuaissairaus tai loppuvaiheen munuaissairaus.
Tämän fibroosin tarkka syy on epäselvä, hän selitti, mutta potilaat ovat sitä suuremmassa vaarassa mitä enemmän gadoliniumia he saavat. Jos magneettikuvaustutkimus on välttämätön, hän käyttää mahdollisimman pientä annosta. Jos potilas saa jo hemodialyysiä, dialyysin tekeminen heti gadoliniumkuormituksen jälkeen ja uudelleen seuraavana päivänä näyttää auttavan.
Gadoliniumia käsitteleviä viimeaikaisia artikkeleita ovat muun muassa:
- The American Journal of Medicine -lehden heinäkuun 2007 numerossa julkaistu raportti.
- ”Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned”, American Journal of Roentgenology -lehden helmikuun 2007 numerossa.
Magnesium eteisvärinän hoitoon
Tohtori Hagman sanoi, että hän harkitsee nyt magnesiumin lisäämistä suonensisäisesti tavanomaisen hoidon lisänä, kun eteisvärinää sairastavan potilaan, joka on jo saanut AV-solmukkeen salpaavaa ainetta, tilanne ei parane. Magnesium ei ole yhtä tehokasta kuin kalsiumkanavan salpaaja, hän huomautti, mutta yhdeksän satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta on osoittanut sen olevan lumelääkettä parempi, ja siitä voi olla apua.
American Journal of Cardiology -lehden 15. kesäkuuta 2007 ilmestyneessä numerossa julkaistiin meta-analyysi magnesiumhoidosta nopean eteisvärinän akuutissa hoidossa.
Rintakipu
Kun näet potilaan, jolla on selittämätöntä rintakipua ja kohonnut D-dimeeri, harkitse aortan dissekaatiota. Kaksi tutkimusta vuodelta 2006 ja uusi artikkeli tältä vuodelta ovat kaikki osoittaneet, että kohonnut D-dimeeri on erittäin herkkä aortan dissekaatiolle ja että korkeampi D-dimeeri korreloi korkeamman kuolleisuuden kanssa.
Kolme seuraavaa D-dimeeriä koskevaa tutkimusta muuttivat tohtori Hagmanin käytäntöä:
- meta-analyysi Journal of Emergency Medicine -lehden toukokuun 2008 numerossa.
- Heart-lehden kesäkuun 2006 numerossa julkaistu tutkimus.
- Critical Care Medicine -lehden toukokuun 2006 numerossa julkaistu artikkeli
vaikea keuhkoahtaumatauti
Uudessa satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa selvitettiin, tehoavatko viiden päivän suonensisäinen vai suun kautta otettava prednisoloni paremmin keuhkoahtaumatautipotilailla, jotka on otettu hoitoon pahenemisvaiheiden vuoksi, todettiin suun kautta otettavien steroidien tehoavan aivan yhtä hyvin. Tämän seurauksena tohtori Hagman yrittää nyt käyttää suun kautta otettavia steroideja näillä potilailla.
Katso artikkeli, joka on julkaistu Chest-lehden joulukuun 2007 numerossa.