The Millennium Challenge Corporation (MCC) and Global Health – KFF

The Millennium Challenge Corporation (MCC) and Global Health

1 year ago

Key Facts

• The Millennium Challenge Corporation (MCC) on riippumaton yhdysvaltalainen ulkomaanavun virasto, jonka tavoitteena on köyhyyden vähentäminen kehittyvissä maissa tukemalla taloudellista kasvua. Perustamisensa jälkeen vuonna 2004 MCC on tukenut kehitysohjelmia 43:ssa matalan ja alemman keskitulotason maassa. MCC:n hankkeet kattavat monia kehitysaloja, myös maailmanlaajuisen terveydenhuollon.
• MCC:n lähestymistapa on ainutlaatuinen Yhdysvaltojen ulkomaanavun virastojen joukossa, sillä se työskentelee vain sellaisten maiden kanssa, joita pidetään ”tukikelpoisina” sen jälkeen, kun ne ovat täyttäneet tietyt hyvän hallintotavan, taloudellisen vapauden ja ihmisiin investoimisen vertailuarvot, ja se antaa apua virallisten kahdenvälisten sopimusten kautta, jotka on neuvoteltu ja kehitetty ”maajohtoisessa” prosessissa.
• Historiallisesti MCC:n rahoituksesta vain pieni osa on suunnattu maailmanlaajuiseen terveydenhuoltoon. Vuosien 2004 ja 2018 välillä 11 prosenttia MCC:n sitoumuksista suunnattiin terveys- ja/tai vesi- ja sanitaatiohankkeisiin, ja suurin osa rahoituksesta kohdistui vesi- ja sanitaatiohankkeisiin.
• Viime vuosina MCC on ylläpitänyt kumppanuuksiaan muiden globaalin terveydenhuollon parissa työskentelevien Yhdysvaltain virastojen kanssa parantaakseen koordinointia ja jakaakseen parhaita käytänteitä.

MCC:n yleiskatsaus

Valtiovallan toimeenpanevaan alaan kuuluvan MCC:n toiminta-alueella MCC:llä on itsenäinen U.S.A.Yhdysvaltain ulkomaanavun virasto, tarkemmin sanottuna Yhdysvaltain hallituksen yhtiö, joka perustettiin tammikuussa 2004 vuoden 2003 Millennium Challenge Act -lailla.1,2 Sen tarkoituksena on vähentää köyhyyttä edistämällä talouskasvua matalan ja alemman keskitulotason maissa laatimalla maa-apusopimuksia, joiden on tarkoitus perustua maan määrittelemiin Yhdysvaltain hallituksen tuen painopisteisiin.3

lähestymistapa

MCC:n lähestymistapaa pidetään ainutlaatuisena Yhdysvaltain kehitysyhteistyövirastojen joukossa useista syistä, muun muassa siksi, että se käyttää kvantitatiivisia vertailuarvoja tukikelpoisuuden määrittämiseksi, painottaa vahvasti maajohtoista avustussopimusten suunnittelua ja täytäntöönpanoa ja luottaa avun edistymisen ja vaikutusten vankkaan ja läpinäkyvään seurantaan ja arviointiin.4 Virastoa on myös pidetty kehityksen sukupuolinäkökulman varhaisena puolestapuhujana, sillä se hyväksyi ensimmäisen tasa-arvopolitiikkansa vuonna 2006 ja on jo pitkään pitänyt sukupuolten epätasa-arvoa ”merkittävänä esteenä” tehtävänsä saavuttamiselle.5,6

Johtokunta

MCC:tä johtaa toimitusjohtaja (Chief Executive Officer, CEO) – presidentin nimittämä henkilö, jonka nimitys edellyttää senaatin hyväksyntää – ja sen toimintaa valvoo johtokunta, joka koostuu viidestä jäsenestä, jotka edustavat Yhdysvaltojen hallitusta, ja neljästä jäsenestä, jotka edustavat yksityistä sektoria. Yhdysvaltain hallituksen jäseniä ovat: ulkoministeri, valtiovarainministeri, Yhdysvaltain kauppaedustaja, Yhdysvaltain kansainvälisen kehitysyhteistyöviraston (USAID) hallintovirkamies ja MCC:n toimitusjohtaja.

Yksityisen sektorin jäsenet nimittää presidentti ja vahvistaa Yhdysvaltain senaatti.7

Maanvalintaprosessi

MCC:n johtokunta toteuttaa moniportaisen maanvalintaprosessin määrittelemällä ensin ehdokasmaat ja arvioimalla sitten niiden kelpoisuutta hakea apua.8 Ehdokasmaat määritetään henkeä kohti lasketun tulon perusteella. Ehdokasmaiksi katsotaan ainoastaan matalan ja alemman keskitulon maat Maailmanpankin tuloluokituksen mukaan. Kelpoisuusehdot täyttävät maat valitaan ehdokkaiden joukosta sen perusteella, miten ne ovat osoittaneet sitoutuneensa MCC:n kolmeen avainalueeseen liittyvään politiikkaan:

• ”Oikeudenmukainen hallinto”, johon sisältyy hyvä hallintotapa ja korruption torjunta,
• ”Taloudellinen vapaus”, ja
• ”Sijoittaminen ihmisiin”, johon sisältyy useita väestön hyvinvointia mittaavia mittareita, mukaan luettuna terveyteen liittyvät mittarit.

Kelpoisuusindikaattorit ja maakohtainen tuloskortti

Kelpoisuuden määrittämiseksi ja maan sitoutumisen arvioimiseksi keskeisiin periaatteisiin MCC käyttää yli 20:tä määrällistä indikaattoria politiikasta ja suorituskyvystä. Kolme näistä kelpoisuusindikaattoreista keskittyy terveyteen:

• julkiset terveydenhuoltomenot,
• immunisaatioasteet ja
• lasten terveys (yhdistetty indikaattori, joka sisältää lapsikuolleisuuden, vedensaannin ja saniteettihuollon prosenttiosuuden).9

Kuinka maa suoriutuu kaikkien indikaattoreiden osalta (ns. ”maakohtainen tuloskortti”)9 , auttaa määrittelemään, voiko se hakea avustusta. MCC:n johtokunta voi ottaa päätöksessään huomioon myös kaksi muuta tekijää: mahdollisuuden vähentää köyhyyttä ja luoda talouskasvua maassa sekä MCC:n varojen saatavuuden.10

Tukityypit

MCC on perustamisensa jälkeen vuonna 2004 tukenut kehitysohjelmia 43:ssa alhaisen ja alemman keskitulotason maassa.11 MCC:n apua annetaan kahdenlaisilla sopimuksilla, joita ovat sopimukset (compacts) ja kynnyssopimukset (thresholds).12

Sopimukset (comcompacts) ovat laajempia sopimuksia, jotka voivat kattaa useita aloja ja jotka kestävät tyypillisesti viisi vuotta. Ollakseen oikeutettu Compact-rahoitukseen ehdokasmaan on saavutettava mediaanin yläpuolella olevat tulokset verrattuna muihin tuloluokkansa maihin (esim, muut alhaisen tulotason maat) vähintään 10 tukikelpoisuusindikaattorin osalta, mukaan lukien kaksi vaadittua indikaattoria:

• Korruption osalta mediaanin yläpuolella ja
• Kansalaisvapauksia tai poliittisia oikeuksia koskevien indikaattoreiden (tai molempien) osalta vähimmäisvaatimusten täyttäminen.

Elokuuhun 2019 mennessä MCC on allekirjoittanut 36 sopimusta 29 maan kanssa (jotkin maat ovat allekirjoittaneet toisen sopimuksen sen jälkeen, kun ensimmäinen sopimus on päättynyt), ja niiden summat vaihtelevat 66 miljoonasta 698 miljoonaan dollariin.13 Huhtikuussa 2018 voimaan tulleen lakimuutoksen ansiosta MCC voi nyt tavanomaisten kahdenvälisten sopimusten lisäksi pyrkiä tekemään sopimuksia alueellisista investoinneista (eli naapurimaiden kanssa); tähän mennessä ei ole hyväksytty yhtään alueellista investointia.14

Kynnysarvot ovat pienempiä, kohdennettuja ja lyhytaikaisempia avustuksia, jotka on tarkoitettu auttamaan maita pääsemään Compact-kelpoisiksi. Ehdokasmaa, joka ei täytä sopimuksen kriteerejä, mutta osoittaa sitoutumista suorituskykynsä parantamiseen, voi olla oikeutettu kynnysrahoitukseen. MCC on allekirjoittanut 29 kynnysarvosopimusta 27 maan kanssa (jotkin maat allekirjoittivat toisen kynnysarvosopimuksen ensimmäisen sopimuksen päättymisen jälkeen), ja niiden määrä vaihtelee 6,7 miljoonasta dollarista 55 miljoonaan dollariin.15 Yhdeksän maata on onnistunut siirtymään kynnysarvorahoituksen saamisesta sopimuksen allekirjoittamiseen.16

Yhdysvaltojen valtion rahoitus

Kongressi rahoitti MCC:tä 994 miljoonalla dollarilla varainhoitovuonna 2004, ja MCC:n määrärahat olivat suurimmillaan 1,75 miljardia dollaria varainhoitovuosina 2006 ja 2007. Sen jälkeen MCC:lle myönnetty rahoitus on vaihdellut jonkin verran, mutta viime vuosina se on pysynyt tasaisesti noin 900 miljoonassa dollarissa vuodessa (ks. kuvio 1). Kuten kahtena edellisenä vuonna, nykyinen hallinto on ehdottanut MCC:n rahoituksen vähentämistä varainhoitovuonna 2020.) Kongressi on toistaiseksi hylännyt ehdotetut menoleikkaukset.17

Vuoden 2004 jälkeen MCC on myöntänyt yli 14 miljardin Yhdysvaltain dollarin arvosta apua sopimus- ja kynnysarvosopimustensa kautta. Suurin osa MCC:n rahoituksesta on myönnetty sopimusten kautta (96 %) ja pienempi osa kynnysarvosopimusten kautta (4 %).18

MCC:n tuki maailmanlaajuiselle terveydenhuollolle

Katsottaessa maksuja vuodesta 2008 lähtien MCC on suunnannut yleisesti ottaen kasvavan osuuden terveydenhuolto-/vesihuolto- ja sanitaatiohankkeisiin ajan myötä. Varainhoitovuonna 2008 terveydenhuoltoon/vesihuoltoon ja sanitaatiohankkeisiin suunnattiin 4,7 miljoonaa dollaria (noin 1 % kaikista maksuista), kun taas varainhoitovuonna 2018 näille aloille suunnattiin 91,4 miljoonaa dollaria (noin 13 % kaikista maksuista). Ks. taulukko 1 ja kuvio 2.21

Terveyshankkeet

Terveyshankkeet (muut kuin vesi- ja saniteettihuoltohankkeet) sisältyvät neljään sopimuskokonaisuuteen (compacts) ja neljään kynnysarvosopimukseen (threshold agreements), joita on tehty seitsemän maan kanssa. Näiden hankkeiden rahoituksen osuus kunkin sopimuksen kokonaisrahoituksesta vaihteli 0,4 prosentista Namibian kompaktin rahoituksesta 36 prosenttiin Indonesian kynnysarvorahoituksesta (ks. taulukko 2).22 Esimerkkejä MCC:n tukemista terveydenhuoltohankkeista ovat:

• Lesothon kompaktilla (saatettu päätökseen vuonna 2013) tuettiin HIV:n/aidsin hoitoklinikoiden peruskorjausta ja laajentamista, uutta keskuslaboratorion laitosta sekä tuberkuloosin torjunnan ja äitien- ja lastenterveydenhuoltoon kohdistuvia parannuksia.23
• Mongolian sopimukseen (saatettu päätökseen vuonna 2013) sisältyi investointeja tarttumattomien tautien ennaltaehkäisyyn ja hoitoon.
• Namibian sopimukseen (saatettu päätökseen vuonna 2014) sisältyi tukea kohdennettuihin hiv/aids-koulutusohjelmiin.
• Perun (saatettu päätökseen vuonna 2010) ja Timor-L’esteen (saatettu päätökseen vuonna 2014) ohjelmiin on sisältynyt toimia, joilla on pyritty parantamaan lapsuusiän rokotuksia, kun taas Indonesiassa sopimukseen (saatettu päätökseen vuonna 2018) sisältyi lapsuusiän ravitsemusalan rahoitusta.

TAULUKKO 2: MCC Compacts/Thresholds with Health and Water & Sanitation Projects, Vuosi 2004 – 2018
Maa	Sopimustyyppi	Vuosi allekirjoitettu-Päättynyt	Hankkeen painopiste	Hankkeen rahoitus miljoonina dollareina	sopimuksen kokonaisrahoitus miljoonina dollareina	Hankkeen rahoitus as % of Total
Ongoing
Sierra Leone	Threshold	2015 – ongoing	Large system; perusjuomavesihuolto	16.0	44.4	36.0%
Toteutettu
Cabo Verde II	Kompakti	2012 – 2017	Vesi, sanitaatio- ja hygieniahuolto	$41.1	66,2	62,1 %
El Salvador	Compact	2006 – 2012	Perusjuomavesihuolto ja sanitaatio	19.0	461.0	5.1%
Georgia	Yhteensopiva	2005 – 2011	Suuret järjestelmät*	53.0	5.3	13.4%
Ghana	Compact	2006 – 2012	Basic juomavesihuolto ja sanitaatio	13.0	547.0	2.4%
Indonesia	Kynnysarvo	2006 – 2010	Lasten terveys (rokotukset)	20.0	55.0	36.4%
Indonesia	Compact	2011 – 2018	Lasten terveys/ravitsemus	131.5	600.0	21.9%
Jordania	Yhteensopiva	2010 – 2016	Suuret järjestelmät*; juomaveden perushuolto	253.8	275.1	92.2%
Kenya	Kynnysarvo	2007 – 2010	Terveydenhuollon hankinnat ja jakelu	4.0	12.7	31.5%
Lesotho	yhteensopiva	2007 – 2013	HIV/AIDS; äidin ja lapsen terveys; tuberkuloosi	122.4	362.6	33.8 %
			Vesivarojen suojelu, politiikka	164.0	”	45.2 %
Mongolia	Kompakti	2007 – 2013	Ei-tarttuvat taudit	17.0	285.0	6.0%
Mozambique	Compact	2007 – 2013	Suuret järjestelmät; juomaveden perushuolto	203.6	506.9	40.2 %
Namibia	Kompakti	2008 – 2014	HIV/AIDS-koulutus	1.3	304.5	0.4%
Peru	Kynnysarvo	2008 – 2012	Lasten terveys (rokotukset)	11.5	35.6	32.3%
Tansania	Kompakti	2008 – 2013	Suuret järjestelmät*	63.3	698.0	9.5%
Timor-Leste	Kynnysarvo	2011 – 2014	Lasten terveys (rokotukset)	2.6	10.5	24.8 %
Sambia	Kompakti	2012 – 2018	Vedenjakelu, sanitaatio ja viemäröinti	354.8	354.8	100.0 %
Huom: Rahoitus miljoonina. Elokuussa 2019. *Suurilla järjestelmillä tarkoitetaan investointeja vesi- ja sanitaatioinfrastruktuuriin. ” tarkoittaa, että sopimuksen kokonaisrahoitus on sama kuin edellä, koska hankkeet ovat osa yhtä sopimusta. LÄHTEET: KFF:n analyysi MCC:n kynnysarvo- ja Compact-sivujen tiedoista (https://www.mcc.gov/where-we-work); CRS, Millennium Challenge Corporation, RL32427, huhtikuu 2018.

Vesi & Sanitaatiohankkeet

Vesi- ja sanitaatiohankkeet ovat sisältyneet yhdeksään Compact-sopimukseen ja yhteen kynnysarvosopimukseen, joissa on mukana kymmenen maata. Osuutena maakohtaisten sopimusten kokonaisrahoituksesta tuki näille hankkeille vaihteli 2 prosentista Ghanan sopimuksen rahoituksesta 100 prosenttiin Sambian sopimuksen rahoituksesta (ks. taulukko 2). Esimerkkejä MCC:n tukemista vesi- ja sanitaatiohankkeista ovat:

• Jordanian sopimuksessa (saatettu päätökseen vuonna 2016) pyrittiin kunnostamaan vesihuolto- ja jakeluverkostoa, parantamaan viemäröintijärjestelmiä ja laajentamaan jätevedenpuhdistusta.
• Mosambikin sopimuksessa (saatettu päätökseen vuonna 2013) keskityttiin osittain investointeihin kaupunkien vesihuoltojärjestelmien kunnostamiseen.
• Tansanian sopimuksessa (saatettu päätökseen vuonna 2013) tuettiin juomakelpoisen vesihuollon parantamista kahdella kaupunkialueella.
• Cabo Verden sopimuksessa (saatettu päätökseen vuonna 2018) keskityttiin suurelta osin vesi-infrastruktuuriin ja maan vesialan sääntelyyn, kun taas Sambian sopimuksessa (saatettu päätökseen vuonna 2018) keskityttiin vesi- ja sanitaatioinfrastruktuurin, -hallinnon ja -politiikan parantamiseen.

Yhteensovittaminen Yhdysvaltojen muiden toimien kanssa

MCC on pyrkinyt yhteensovittamaan toimintaansa terveydenhuollon alalla Yhdysvaltojen muiden ulkomaanavun järjestöjen kanssa. Esimerkiksi hiviin/aidsiin ja muihin terveyskysymyksiin keskittyvän Lesothon kanssa tekemänsä sopimuksen kautta MCC koordinoi maassa toteutettavia ohjelmia presidentin hätäapusuunnitelman (President’s Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR, Yhdysvaltain hallituksen vastaus maailmanlaajuiseen hiviin/aidsiin) kanssa.24 MCC ja PEPFAR perustivat vuonna 2015 myös yhdessä Data Collaboratives for Local Impact -aloitteen, jonka tarkoituksena on auttaa rakentamaan yhteisöjä kehittämään valmiuksia tuottaa ja käyttää tietoja tehokkaasti.25 MCC on toisinaan toiminut resurssina muille virastoille, jotka pyrkivät ottamaan oppia MCC:n lähestymistavasta. MCC on esimerkiksi tehnyt yhteistyötä PEPFARia hallinnoivan ulkoministeriön globaalin aidskoordinaattorin toimiston (Office of the Global AIDS Coordinator, OGAC) kanssa edistääkseen keskinäistä oppimista maiden omavastuullisuudesta ja ulkomaanavun kestävyydestä.26

Keskeiset kysymykset Yhdysvalloille

MCC:tä, jota aikoinaan pidettiin uudenlaisena lähestymistapana Yhdysvaltojen ulkomaanavun antamisessa, pidetään nyt vakiintuneena, ja se on jo pitkälti toista vuosikymmentään toiminnassaan. MCC:n rahoituksen kestävyys on haaste, sillä rahoitus on puolittunut yli kymmenen vuoden takaisesta huipputasosta. Vaikka MCC on ilmoittanut tunnustavansa terveydenhuollon merkityksen kehitykselle, vain pieni osa sen maksamista varoista on suunnattu terveys-, vesi- ja sanitaatiohankkeisiin. Suurin osa näistä varoista on tarkoitettu vesi-infrastruktuurihankkeisiin, ja vain pieni osa on mennyt terveysalan hankkeisiin. Siitä huolimatta virasto on osoittanut jonkinlaista sitoutumista toimien koordinointiin Yhdysvaltojen maailmanlaajuisten terveysponnistelujen, kuten PEPFARin, kanssa.