The Catalyst Center

Vuoden 1982 Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA) -lain (PL No. 97-248, Section 134) mukaan osavaltiot voivat tarjota Medicaid-turvaa alle 19-vuotiaille vaikeavammaisille lapsille, jotka tarvitsevat hoitoa, jota voitaisiin kohtuudella tarjota sairaalassa, ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa tai älyllisesti kehitysvammaisten hoitolaitoksessa, käyttämättä kotitalouden tuloja kelpoisuusehtona.

Kun lapsi saa laajennettua hoitoa laitoshoidossa, Medicaid ei ota huomioon perheen tuloja kelpoisuusvaatimuksena, vaan määritys tehdään yksinomaan lapsen tulojen perusteella. TEFRA/Katie Beckettin osavaltiosuunnitelmavaihtoehto antaa mahdollisuuden tehdä samoin perheelle, jonka lapsi tarvitsee laitoshoidon tasoista hoitoa, mutta jota voidaan turvallisesti hoitaa kotona, kunhan se on valtiolle kustannusneutraalia. Tällä hetkellä 18 osavaltiota ja District of Columbia ovat päättäneet panna täytäntöön TEFRA/Katie Beckett State Plan Option -vaihtoehdon. Koska osavaltioiden välillä on suuria eroja lasten laitoshoidon saatavuudessa ja kliinisissä kriteereissä, joita ne käyttävät lapsen hoitotason määrittämiseksi, niiden vammaisten lasten ja nuorten määrä, jotka saavat Medicaid-etuuksia tämän osavaltiovaihtoehdon nojalla, vaihtelee suuresti osavaltioittain.

Minnesotassa TEFRA-ohjelma on tarkoitettu lapsille, jotka tarvitsevat laitoshoitoa. Lapset ovat tukikelpoisia yhden hengen kotitaloudessa 100 prosenttiin FPL:stä asti tai tuloja vähentämällä, mutta vanhempien tuloihin katsomatta. Perheet voivat joutua maksamaan kuukausittaisen vanhempien maksun, joka perustuu perheen kokoon ja tuloihin.

TEFRA:n kaltaiset ohjelmat

Kahdessa osavaltiossa on otettu käyttöön TEFRA-vaihtoehtoa muistuttavia ohjelmia, joissa käytetään TEFRA-vaihtoehdon sijaan osavaltion lakeja tai muita osavaltiosuunnitelmien muutoksia. Nämä ohjelmat laajentavat Medicaid-oikeutta laajempaan vammaisten lasten ryhmään kuin TEFRA-ohjelma.

Arkansasissa perheet, joiden lapset ovat oikeutettuja TEFRA Home Care for Children -ohjelmaan (samankaltainen ohjelma), voivat saada tuloihin perustuvan liukuvan maksun. Title V/CSHCN -ohjelman henkilökunta selittää maksurakennetta ja antaa arvion maksusta, jonka perhe joutuisi maksamaan, auttaakseen heitä päättämään, olisiko maksu enemmän vai vähemmän kuin ne omavastuuosuudet, jotka he tällä hetkellä maksavat lapsensa sairaanhoitopalveluista.

New Hampshiren vaikeavammaisten lasten kotihoito-ohjelmassa käytetään yhtä ainoaa väylää Medicaid-järjestelmään, joka koskee vammaisia lapsia liittyen osavaltion lain nojalla. Siinä ei oteta huomioon vanhempien tuloja niiden lasten osalta, jotka tarvitsevat laitoshoitoa, mukaan lukien ICF/IID-laitoksiin (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities) liittyvä hoito. Tämä kattaa vammaiset lapset, mukaan lukien lapset, joilla on vakavia tunne-elämän häiriöitä, kehitysvammoja tai fyysisiä vammoja, ja on siten paljon laajempi kuin useimmat TEFRA-ohjelmat.

Muut vaihtoehtoiset väylät vammaisten lasten Medicaid-ohjelmaan

Pennsylvanian Medicaid-ohjelmassa on kelpoisuusluokka lapsille, jotka täyttävät SSI:n vammaisuuskriteerit mutta joiden kotitalouden tulot ja varallisuus ylittävät SSI:n resurssirajat. Toisin kuin TEFRA:ssa, osavaltio ei edellytä, että lapsi tarvitsee laitoshoitoa. Samoin kuin TEFRA:ssa, PH-95 Children with Special Needs -järjestelmässä ei oteta huomioon perheen tuloja. Kotitalouden tuloista riippumatta perheen on ensin haettava lapselle SSI-tukea, jotta vammainen lapsi voi saada PH-95-tukea. Kun sosiaaliturvaviranomainen katsoo, että lapsi ei ole oikeutettu siihen kotitalouden varojen perusteella, lapsi voi hakea PH-95:tä yksinhuoltajaperheenä. Perheet eivät maksa omavastuuosuuksia, osallistumismaksuja tai kuukausimaksuja tämäntyyppisestä vammaisen lapsen Medicaid-turvasta. PH-95:tä voidaan käyttää lapsen ainoana sairausvakuutusmuotona tai täydentämään perheen muuta vakuutusta, joka kattaa myös lapsen. Jos perheellä on jokin muu sairausvakuutus, sen on yleensä pidettävä lapsi sen piirissä. Jos osavaltio katsoo, että se on taloudellisesti kannattavaa, se auttaa perhettä maksamaan yksityisen vakuutuksen vakuutusmaksut ja käyttää PH-95:tä täydentämään lapsen vakuutusturvaa ja vähentämään lapsen omavastuuosuudesta, omavastuuosuudesta tai omavastuumaksuista perheelle aiheutuvia kustannuksia. Jos muu sairausvakuutus ei kuitenkaan tarjoa tarvittavia palveluja, kuten käyttäytymiseen liittyviä terveyspalveluja, terapioita, vaippoja tai ravintolisiä, tai jos lapsen palveluntarjoajat eivät kuulu sairausvakuutussuunnitelman verkostoon, perhe voi etukäteisluvalla luopua lapsen muusta vakuutusturvasta ja käyttää PH-95:tä lapsen ainoana vakuutusmuotona.

TEFRA State Plan Option