Miten terveydenhuollon säännöstely tulisi määritellä?
Terveydenhuollon säännöstelyä voidaan pitää yhtenä terveydenhuollon kustannusten valvonnan muotona. Kuten tulemme pian näkemään, säännöstelyn käsitteen määrittely on itsessään kiistanalaista. Terveydenhuollon säännöstely tapahtuu karkeasti ottaen silloin, kun yksittäisiltä potilailta evätään (tai heidän on evättävä itseltään) tarvittava tai toivottu terveydenhuolto, koska tietty terveydenhuollon toimenpide maksaa liikaa ja tuottaa liian vähän hyötyä. Esimerkiksi vuonna 1984 kongressi otti käyttöön DRG-mekanismin sairaalakustannusten valvomiseksi Medicare-ohjelmassa. DRG-kirjaimet tarkoittavat diagnoosiin liittyviä ryhmittelyjä. Kyseessä on diagnoosikoodi, joka on liitettävä Medicare-potilaaseen 24 tunnin kuluessa sairaalaan ottamisesta. Koodi määrittää kyseiseen DRG:hen liitetyn kiinteän rahasumman, jonka Medicare maksaa sairaalalle kyseisen potilaan hoidosta. Jos sairaala pystyy täyttämään potilaan terveydenhoitotarpeet tätä summaa pienemmällä summalla, sairaala tekee voittoa. Muussa tapauksessa sairaala tekee tappiota.
1980-luvun alussa potilaat, jotka saivat ensimmäisen komplisoitumattoman sydänkohtauksen, pidettiin rutiininomaisesti sairaalassa 10 päivää. Lääketieteelliset tutkimukset osoittivat, että näiden potilaiden terveyshyöty oli vähäinen neljännen päivän jälkeen. Näin ollen tällaisten potilaiden DRG-luokitus maksoi vain 4 sairaalapäivää. Näin Medicare säästi tällaisten potilaiden 6 sairaalapäivän kustannukset. Yli 1,5 miljoonaa amerikkalaista saa sydänkohtauksen vuodessa. Näistä ylimääräisistä sairaalapäivistä luopumisella ei ole käytännön seurauksia suurimmalle osalle näistä henkilöistä. Pieni osa heistä saa kuitenkin toisen sydänkohtauksen jonakin näistä kuudesta päivästä kotonaan huomattavan kaukana sairaalasta ja kuolee. Jos suurin osa näistä henkilöistä olisi voitu pelastaa, jos he olisivat olleet sairaalassa, kyse on edellä määritellystä terveydenhuollon säännöstelystä. Toisin sanoen siitä suhteellisen pienestä määrästä ylimääräisiä elinvuosia, jotka olisi voitu pelastaa, luovuttiin, jotta Medicarelle saataisiin säästettyä suuria rahasummia.
Korostettakoon, että näiden ihmishenkien ja elinvuosien menetys oli ennakoitavissa. Se ei tullut kenellekään yllätyksenä. Medicaren kasvavat kustannukset oli kuitenkin saatava kuriin. Silti harvat poliitikot tai valtion byrokraatit myöntäisivät, että kyseessä oli esimerkki terveydenhuollon säännöstelystä. Nykyisessä poliittisessa retoriikassa näitä ylimääräisiä sairaalapäiviä pidettäisiin tuhlauksena ja tehottomuutena. Yksityiset vakuutusyhtiöt vetoavat samanlaiseen kielenkäyttöön kuvaillessaan hoitorajoituksia, jotka on sisällytetty vakuutussopimuksiin niiden työnantajien pyynnöstä, jotka pyrkivät vähentämään työvoimaansa kohdistuvia terveydenhuoltokustannuksia. Viimeaikaisessa lääketieteellisessä kirjallisuudessa on esitetty väite, jonka mukaan vähintään 20 prosenttia Yhdysvaltojen terveydenhuoltokustannuksista (520 miljardia dollaria) on tuhlausta ja tehottomuutta (Berwick ja Hackbarth, 2012). Tämän väitteen tarkoituksenmukainen (mutta sanomaton) implikaatio on, että keneltäkään ei viedä terveydenhuoltopalveluja, joihin hänellä on oikeudenmukainen tai oikeutettu oikeus. Jos terveydenhuoltoa tarjotaan mahdollisimman tehokkaalla tavalla, terveydenhuollon tarpeet täytetään, eikä kenenkään asema huonone tehokkuuden parantamispyrkimysten seurauksena. Sitä vastoin, väitetään, että säännöstelypäätöksiin kuuluu väistämättä se, että joiltakin henkilöiltä evätään heidän tarvitsemansa terveydenhoito, jotta joku muu voisi säästää rahaa. Argumentin tarkoitus on päätellä, että terveydenhuollon säännöstelyä ei tarvita Yhdysvalloissa nykyään, koska satoja miljardeja dollareita voidaan säästää tavoilla, jotka eivät edellytä säännöstelyä.
Yksi huomionarvoinen seikka on se, että edellä esitetyn johtopäätöksen kannattajat eivät kannata DRG-mekanismin lakkauttamista Medicare- ja Medicaid-ohjelmissa. Kukaan ei epäile, etteikö DRG-mekanismi vähentäisi liittovaltion terveydenhuoltokustannuksia ja antaisi näin ollen mahdollisuuden käyttää näitä säästyneitä resursseja muiden potilaiden terveydenhuollon hyväksi. Tässä suhteessa on saavutettu merkittäviä tehokkuusetuja. Samalla on kuitenkin tietoisesti uhrattu joitakin ihmishenkiä ja elinvuosia. Tämä olisi tunnustettava terveydenhuollon säännöstelyksi.
Käsitteen säännöstelyllä on yleensä halventavia merkityksiä. Tämä johtuu siitä, että termin ydinmerkitys nykyisessä terveydenhuollossa sisältää sen, että joltakulta evätään hänen tarvitsemansa hoito. Lisäksi, jos hoidosta kieltäydytään, on olemassa myös hoidon ”kieltäjä”. Toisin sanoen joku, jolla on sosiaalinen auktoriteetti, määrää hoidon epäämisen haavoittuvalle potilaalle, jolla ei ole sananvaltaa asiassa. Poliittisesti ja psykologisesti tämä vaikuttaa pakottamiselta. Tämä tuntuu hyökkäykseltä yksilön vapautta vastaan. Yksilö tuntee olevansa voimaton vastustamaan, koska hänellä on edessään massiivinen valtion byrokratia tai yhtä massiivinen vakuutusyhtiö. Lopuksi kaikki tämän säännöstelypäätöksen hyödyt koituvat kasvottomalle julkiselle sektorille tai yhtä kasvottomille osakkeenomistajille, kun taas haitat koituvat yksilöille, jotka ovat säännöstelypäätöksen uhreja. Tämä on kieltämättä karu kuvaus terveydenhuollon säännöstelystä, mutta se kuvaa syitä, joiden vuoksi terveydenhuoltokustannusten valvonnasta vastaavat tahot kiistävät harjoittavansa säännöstelyä.
Ubel (2000: luku 2) on kiinnittänyt huomiota huomattavaan kiistaan siitä, miten ”oikein” määritellään se, mitä on pidettävä terveydenhuollon säännöstelynä. Jotkut väittävät, että todelliseen säännöstelyyn on välttämättä liityttävä nimenomaista hoidon epäämistä, kun taas hoidon epääminen on vain epäsuoraa (Luft, 1982). Jos siis kaksi potilasta tarvitsee suunnilleen yhtä paljon teho-osaston viimeistä vuodepaikkaa ja jos potilaalle A annetaan kyseinen vuodepaikka, kun taas potilaalta B evätään se, kyse on nimenomaisesta säännöstelystä. Sen sijaan sydänkohtauspotilaat, jotka lähetetään kotiin sairaalasta neljännen päivän jälkeen DRG-mekanismin mukaisesti, eivät ole joutuneet minkään selvän säännöstelypäätöksen uhreiksi. Säännöstely voi olla implisiittistä DRG-mekanismin luonteen vuoksi, mutta yksikään lääkäri tai sairaalan ylläpitäjä ei nimenomaisesti kiellä kyseiseltä potilaalta kuutta lisäpäivää. Päinvastoin, todennäköisempi skenaario on sellainen, jossa lääkäri kertoo potilaalle, että tämä näyttää hyvältä ja on valmis lopettamaan toipumisensa kotona.
1990-luvulla hoitosuunnitelmat olivat suuren paheksunnan kohteena, koska niiden katsottiin kieltävän potilailta kaikenlaista tarpeellista hoitoa suojellakseen voittomarginaalejaan. Toisin sanoen niiden katsottiin harjoittavan laajaa säännöstelyä. Jos säännöstelyn on kuitenkin oltava nimenomaista, hoitosuunnitelmat voivat vastata, että tällainen syytös on perusteeton. Ne väittävät, että ne ovat vain välikäsiä terveydenhuollon rahoitusyrityksessä. Ne vain täyttävät työnantajien vaatimukset, jotka koskevat terveydenhuoltokustannusten hallintaa. Jos työnantajat eivät halua maksaa poikkeuksellisen kalliita syöpälääkkeitä, jotka tuottavat vain ylimääräisiä elinkuukausia, tämä kirjataan sairausvakuutussopimukseen. Jos työntekijät vastustavat tällaisia rajoituksia, se on asia, josta heidän on keskusteltava työnantajiensa kanssa työehtosopimusneuvotteluissa. Jos työntekijät eivät ole halukkaita luopumaan mahdollisista palkankorotuksista kattavampien sairausvakuutusetuuksien hyväksi, he ovat tehneet tämän valinnan itse. Hallinnoidun hoidon järjestelmä vain panee sopimusehdot täytäntöön kaikkien osalta. Hallinnoitu hoitosuunnitelma ei ehdottomasti kiellä keneltäkään työntekijältä syöpälääkkeitä. Jos työntekijä on valmis maksamaan omista varoistaan kyseisen lääkkeen kustannukset, hän voi saada sen. Hallinnoidun hoidon suunnitelma sanoo vain, että se ei maksa kyseistä lääkettä, koska se ei sisältynyt sopimukseen.
Jotkut terveydenhuollon analyytikot väittävät, että terveydenhuollon säännöstelyn ensisijainen mekanismi Yhdysvalloissa on maksukyky (Fuchs, 1998). Libertaristit ja konservatiiviset terveydenhuollon taloustieteilijät kiistävät, että yksilön maksukykyyn liittyviä hoitoon pääsyn rajoituksia voidaan asianmukaisesti luonnehtia säännöstelyksi. Syynä on tässä tapauksessa se, että hoidon ”kieltäjää” ei ole olemassa. Vakuutusyhtiö voi siis sanoa, että se kattaa kaikki elintarvike- ja lääkeviraston hyväksymät lääkkeet, mutta siitä peritään 30 prosentin omavastuuosuus. Jos pitkälle edennyttä syöpää sairastava potilas tarvitsee 100 000 dollarin syöpälääkettä, sen on pystyttävä kattamaan 30 000 dollarin omavastuuosuus. Muuten lääkettä ei anneta hänelle. Jos hän ei halua tai pysty lainaamaan rahaa ystäviltään tai saamaan lainaa pankista, hän ei saa lääkettä. Libertaristien mukaan kyse ei kuitenkaan ole säännöstelystä. Jos tässä on joku ”kieltäjä”, se on yksilö, joka on kieltänyt tämän terveydenhuollon toimenpiteen itseltään.
Ubel (2000: 24-27) kiinnittää huomiota toiseen kiistanalaiseen erotteluun terveydenhuollon säännöstelyn määrittelystä käytävässä keskustelussa. Jotkut kirjoittajat (Hadorn ja Brook, 1991) väittävät, että säännöstelyä sovelletaan asianmukaisesti vain silloin, kun joltakulta kielletään lääketieteellisesti välttämättömät palvelut toisin kuin lääketieteellisesti hyödylliset palvelut. Lääketieteellisen välttämättömyyden käsitteeseen liittyy kuitenkin laaja-alainen epäselvyys, joka heikentää sen käytännön hyötyä tässä yhteydessä. Henkilö, jolla on tulehtunut umpilisäke, joka on lähellä puhkeamista, tarvitsee umpilisäkkeen poiston välttääkseen kuoleman. Kaikki ovat yhtä mieltä siitä, että kyseessä on selvä lääketieteellinen välttämättömyys. Henkilö, jolla on varpaankynsisieni, tarvitsee sienilääkettä, jos hän haluaa päästä eroon varpaankynsisienestä, joka voi (harvoin) olla uhka terveydelle sen sijaan, että se olisi vain ruma. 50-vuotias henkilö, jonka kokonaiskolesteroli on 360, tarvitsee kolesterolia alentavaa lääkettä, jos hän haluaa vähentää merkittävästi sitä 10 prosentin todennäköisyyttä, että hän muuten saa sydänkohtauksen tai aivohalvauksen seuraavien 10 vuoden aikana. Toinen 50-vuotias henkilö, jonka kokonaiskolesteroli on 200, tarvitsee kolesterolia alentavaa lääkettä, jos hän haluaa vähentää 2 prosentin mahdollisuutta saada sydänkohtaus tai aivohalvaus seuraavien 10 vuoden aikana. Onko näistä esimerkeistä lainkaan selvää, mitkä niistä ovat ”aidosti” lääketieteellisesti välttämättömiä ja mitkä ”vain” lääketieteellistä hyötyä?