Abstract
Kohtaamme potilaan, jolla on suuri retroperitoneaalinen hematooma yhteisen reisivaltimon aneurysman repeämän vuoksi. 77-vuotias mies siirrettiin sairaalahoitoon vasemman nivuskivun ja sokin vuoksi. Tietokonetomografia osoitti suuren retroperitoneaalisen hematooman, jossa oli mukana vasen iliofemoraalinen segmentti ja kontrastiaineen ekstravasaatio vasempaan nivusiin repeytyneestä vasemmanpuoleisesta yhteisen reisivaltimon aneurysmasta. Potilaalla oli myös vatsa-aortan aneurysma. Yhteisen reisivaltimon rekonstruktio siirteellä onnistui. Potilaan postoperatiivinen taudinkulku oli rauhallinen, ja myöhemmin hänelle tehtiin vatsa-aortan aneurysman Y-transplanttikorvaus.
1. Johdanto
Reisivaltimon todelliset arterioskleroottiset aneurysmat ovat harvinaisia, ja näillä potilailla on usein myös aneurysma aortassa tai muussa perifeerisessä valtimossa . Yhteisen reisivaltimon (CFA) aneurysman repeäminen on vielä harvinaisempaa. Tässä raportoimme tapauksesta, jossa vasemman CFA-aneurysman repeämä liittyi sokkiin ja johon liittyi komplisoituneena vatsa-aortan aneurysma (AAA).
2. Tapausselostus
77-vuotias mies siirrettiin sairaalahoitoon, koska hänellä oli kolmen päivän ajan ollut vasemmanpuoleista nivuskipua ja ihonalaista verenvuotoa. Saapuessaan sairaalaan hän menetti tajuntansa ja oli sokissa (verenpaine: 50/32 mmHg). Hänellä oli sykkivä massa ja verenpurkauma vasemmassa nivusessa. Hänen hemoglobiininsa oli 4,0 mg/dl ja verihiutaleiden määrä 77 000. Verikaasuanalyysissä todettiin vaikea metabolinen asidoosi (pH: 7,123) ja suurentunut emäsylijäämä (-14,7 mmol/l). Tietokonetomografia (CT) osoitti suuren retroperitoneaalisen hematooman, johon kuului vasen iliofemoraalinen segmentti ja kontrastiaineen ekstravasaatio vasempaan nivusiin vasemman CFA:n aneurysman repeämän alkuvaiheessa. Lisäksi todettiin infrarenaalinen AAA (kuvat 1, 2 ja 3).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Potilas vietiin leikkaussaliin mahdollisimman pian. Potilaan erittäin epävakaan hemodynaamisen tilan vuoksi tehtiin nopeasti vasemmanpuoleinen vino nivusviilto, jotta vasen ulkoinen suoliliekkavaltimo voitiin puristaa käsin. Hänen hemodynamiikkansa vakiintui manuaalisen puristuksen aloittamisen jälkeen. Sitten tehtiin erillinen pitkittäinen nivusviilto ja CFA leikattiin. Kun CFA oli puristettu, aneurysma avattiin, jolloin paljastui vakavia ateroskleroottisia muutoksia ja noin 2 cm:n suuruinen vika takaseinämässä. Yhteisen reisivaltimon rekonstruktio onnistui 10 mm:n polytetrafluorieteeni- (PTFE) siirteellä.
Potilaan postoperatiivinen taudinkulku oli rauhallinen. Hänet kotiutettiin ja otettiin myöhemmin uudelleen hoitoon AAA:n elektiivistä Y-siirteen korvaamista varten.
3. Pohdinta
Todelliset reisivaltimon aneurysmat johtuvat valtimon seinämän heikkenemisestä ateroskleroosin vuoksi, ja niitä tavataan pääasiassa iäkkäillä miehillä, joiden riskitekijöihin kuuluvat verenpaine ja tupakointi . Tässä tapauksessa potilaalla oli ollut verenpainetauti ja tupakointi.
On raportoitu, että oireiset reisivaltimon aneurysmat tai halkaisijaltaan yli 2,5 cm:n suuruiset aneurysmat olisi hoidettava raajaa uhkaavien komplikaatioiden, kuten repeämän, tromboosin tai embolisaation, ehkäisemiseksi . Lisäksi halkaisijaltaan yli 5 cm:n CFA-aneurysmien vuotuisen repeämisasteen on raportoitu olevan 16 % .
Femoraalivaltimon aneurysmat ovat usein molemminpuolisia, ja ne liittyvät selvästi muiden aneurysmien, kuten vatsa- tai rinta-aneurysmien, esiintymiseen . Repeytynyttä AAA:ta on raportoitu potilailla, joille on tehty alun perin reisivaltimon aneurysman korjaus ja lykätty aortan leikkausta . Me suoritimme AAA:n siirteen vaihdon kuuden kuukauden kuluttua tälle potilaalle. On tärkeää, että aortan ja reisivaltimon aneurysmaleikkauksen ajoitus arvioidaan huolellisesti tällaisissa tapauksissa.
Potilaallamme havaittiin kontrastiaineen ekstravasaatio CFA:n aneurysmasta varhaisvaiheessa CT:ssä, mutta emme pystyneet määrittämään, oliko verenvuoto peräisin CFA:sta vai AAA:sta myöhäisvaiheessa. Kaksivaiheisesta kontrasti-CT:stä on raportoitu olevan hyötyä vuotojen havaitsemisessa endovaskulaarisen korjauksen ja trauman jälkeen . Samoin kaksivaiheinen kontrastikuvioitu CT oli hyödyllinen repeämiskohdan havaitsemisessa tällä potilaalla, jolla oli useita aneurysmoja.
Johtopäätöksenä esitimme tapauksen, jossa CFA oli revennyt ja siihen liittyi AAA. Potilaalla, jolla on reisivaltimon aneurysma, on todennäköisesti myös yksi tai useampi muu aneurysma, ja hänelle olisi tehtävä seulonta. Varhais- ja myöhäisvaiheen kontrastilla tehostettu tietokonetomografiakuvaus on hyödyllinen verenvuodon lähteen havaitsemisessa potilailla, joilla on useita aneurysmoja.
Interressiristiriita
Tetsuya Niinolla ja muilla kanssakirjoittajilla ei ole intressiristiriitoja.