Retrofaryngeaalinen abskessi on mahdollisesti henkeä uhkaava infektio, johon liittyy retrofaryngeaalinen tila ja joka vaatii nopeaa diagnoosia ja aggressiivista hoitoa.
Epidemiologia
Retrofaryngeaaliset abskessit esiintyvät yleisimmin lapsilla, ja 75 % tapauksista ilmaantuu ennen 5 vuoden ikää ja usein ensimmäisen elinvuoden 1-3 aikana. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että retrofaryngeaalinen solmukudos on näkyvästi esillä ja että välikorvan ja nenänielun infektiot ovat yleisiä. Kyseessä voi olla lievä miespuolinen taipumus 3.
Takarauhasen infektiot voivat toisinaan johtua monista muista sekalaisista syistä, kuten traumasta/ulkokehon injektiosta 3. Immuunipuutteisilla potilailla on myös suurentunut riski saada retrofaryngeaalinen paise.
Kliininen esitys
Esitys on vaihteleva. Joissakin tapauksissa lapsilla on epäspesifisiä oireita, kuten yleistä ärtyneisyyttä, kuumetta ja syömättömyyttä. Toisissa tapauksissa oireet ovat selvempiä, mukaan lukien kuolaaminen, kuume, kaulan turvotus, rajoittunut liikelaajuus ja stridor, ja kliinisesti oireet voivat muistuttaa epiglottiittia 2,3. Näin on erityisesti pikkulapsilla 3. Myös palpoitavia kaulan imusolmukkeita voi esiintyä 4.
Vaihtoehtoisesti, ja harvoin kehittyneissä maissa, potilailla voi esiintyä komplikaatioita, jotka johtuvat infektion leviämisestä viereisiin tiloihin (ks. jäljempänä).
Patologia
Retrofaryngeaalisten abskessien ajatellaan syntyvän komplikaationa primaarisesta infektiosta muualla pään ja kaulan alueella, mukaan lukien nenänielu, nenän sivuontelot tai välikorva (esim. korvatulehdus), jotka puolestaan valuttavat imusolmukkeita (muun muassa) retrofaryngeaalisiin imusolmukkeisiin. Muita mahdollisia lähteitä ovat suuontelon ja nielun infektiot (nielurisatulehdus, nielutulehdus), välilevytulehdus/osteomyeliitti ja läpäisevät traumat 8 .
Tällöin näiden solmujen suppeneminen johtaa infektion leviämiseen ympäröiviin kudoksiin, jotka rajoittuvat kasvojen tasoihin, mikä johtaa esteettömään mahdolliseen kraniokaudaaliseen leviämiseen kallonpohjasta mediastinumiin.
Etiologia
Syylliset ovat vaihtelevia, ja niihin kuuluvat 2:
- ryhmän A streptokokki
- S. aureus
- H. influenzae
- anaerobiset organismit, esim. Bacteroides, Peptostreptococcus ja Fusobacterium
- M. tuberkuloosi: endeemisillä alueilla tai immuunipuutteisilla
Röntgenpiirteet
Röntgenkuva
Röntgenkuvissa, joiden etuna on, että ne voidaan ottaa potilaan istuessa, näkyy pehmytkudosturvotusta nielun takapuolella ja selkärankaa edeltävän pehmytkudoksen levenemistä. Tätä ulkonäköä ei voida erottaa selkärankaa edeltävästä paiseesta, ja nikamavälien ja välilevytilojen huolellinen arviointi on tärkeää.
CT
CT:llä pystytään erinomaisesti arvioimaan kaulan aluetta, ja se voidaan tehdä lyhyessä ajassa (paljon nopeammin kuin magneettikuvaus), mikä on tärkeä tekijä kuvattaessa potilaita, joilla on mahdollisia hengitysteiden ahtaumia. Kuvat olisi otettava kontrastikuvilla, jotta nestekertymät voidaan erottaa flegmonaalisesta paksuuntumisesta (retrofaryngeaalinen selluliitti).
On kuitenkin tärkeää huomata, että tietokonetomografiassa on sekä väärän positiivisen (10 %) että väärän negatiivisen (13 %) osuuden osuus mädän havaitsemisessa, minkä vuoksi kirurginen tutkimus voidaan joutua suorittamaan kliinisen kuvauksen perusteella. 2.
On tärkeää erottaa toisistaan retrofaryngeaalinen abskessi ja retrofaryngeaalinen turvotus. Todellisessa abskessissa on yleensä perifeerisesti tehostuva reunus, jossa on sentraalisesti hypodenssinen keräys, retrofaryngeaalisen tilan laajeneminen, ja se voi sisältää kaasulöydöksiä 8.
MRI
MRI:llä on parempi kontrastin erottelukyky kuin tietokonetomografialla, ja sillä voidaan tutkia retrofaryngeaalista tilaa useilla kuvantamisjaksoilla, mukaan lukien diffuusio.
- T1: keskeinen matala tai keskisuuri signaali
- T2: keskeinen korkea signaali
- T1 C+ (Gd): perifeerinen tehostuminen
- DWI: kohonneet arvot, jotka viittaavat rajoitettuun diffuusioon
Keräyksen ja kaulavaltimotiehyen välisen suhteen huolellinen arviointi ja mahdollisten verisuonikomplikaatioiden (tromboosi, pseudoaneurysman muodostuminen) arviointi on olennaista 1.
Hoito ja ennuste
Hoito on periaatteessa samanlainen kuin muissa infektoituneissa keräyksissä, jotka yleensä edellyttävät sekä kirurgista tyhjennystä (joka tehdään yleensä transoraalista reittiä) että suonensisäistä antibioottikuuria. Joissakin tapauksissa pelkät antibiootit voivat riittää, kun keräymät ovat pieniä 2.
Nopean diagnoosin, asianmukaisen antibioottihoidon ja tarvittaessa salaojituksen avulla lähes kaikki potilaat toipuvat ongelmitta.
Komplikaatiot
Vaikeat komplikaatiot kehittyneissä maissa, joissa on nopea pääsy kuvantamiseen ja antibioottien käyttöön, ovat harvinaisia, mutta itsetyytyväisyyttä on kuitenkin vältettävä, sillä retrofaryngeaalinen voi johtaa mahdollisesti hengenvaarallisiin komplikaatioihin, mukaan lukien 1-3:
- takimmainen laajeneminen prevertebraaliseen tilaan, diskitis osteomyeliitti, epiduraalinen absessi
- lateraalinen laajeneminen, johon liittyy kaulavaltimo (verenvuoto, pseudoaneurysma, tromboosi, ahtauma) ja kaulalaskimoon (tromboosi)
- anteriorinen kompressio ja hengitysteiden vaarantuminen
- inferiorinen laajeneminen välikarsinaan, mikä johtaa välikarsinatulehdukseen (esim.g. vaaratilan, kaulavaltimon vaipan tai viskeraalisen tilan kautta)
- systeeminen disseminaatio ja sepsiksen kehittyminen
- Griselin oireyhtymä
- Lemierren oireyhtymä
Differentiaalidiagnostiikka
- retrofaryngeaalinen selluliitti: esim. sama patologia, mutta ei abskessin muodostumista
- retrofaryngeaalinen ödeema: hypoattenuaatio ilman tarkoin määriteltyä tai tehostuvaa reunaa
- prevertebral abscess: yleensä sekundaarinen diskiitti-osteomyeliitti
- retrofaryngeaalinen hematooma 5
- veren tiheys/intensiteetti CT:ssä/MRI:ssä
- Cappsin triadi
- yleensä aikuisilla
- retrofaryngeaalinen effuusio. sekundaarinen akuutin kalkkiperäisen prevertebraalisen jännetuppitulehduksen seurauksena 6
- ei marginaalista tehostumista
- kalkki voi näkyä longus capitits- ja longus colli -lihaksissa
- massaa, joka käsittää retrofaryngeaalisen tilan: e.esim. hemangiooma, kasvain
- retrofaryngeaalinen pseudothickening (erityisesti pienillä lapsilla eli lyhyellä kaulalla)
- liiallinen kaulan fleksio
- nieleminen
- hengittäminen
- ekspiraatio